微创锥孔与常规钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿对比分析

叶坤 李成勋

回顾分析2006年2月～2008年8月间45例慢性硬膜下血肿(CSDH)病人，行颅骨钻孔引流术治疗病人共25例，行微创锥孔引流20例，均取得较好效果。现将两组病例手术后效果、手术并发症对比总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 常规组25例，年龄48～76岁，其中60岁以上18例，占72%。具有明确外伤史13例，占52%，双侧CSDH4例，占16%。微创组20例，年龄46～80岁，其中60岁以上15例，占75%。具有明确外伤史12例，占60%，双侧CSDH3例，占15%。根据血肿密度在CT上的表现CSDH可分为：低、等、高、混杂密度和分隔型共5个类型［1］。常规组低密度15例，等密度6例，混杂密度3例，高密度1例。微创组低密度13例，等密度4例，混杂密度2例，高密度1例。

1.2 治疗方法 病人入院后均行头颅CT扫描定位，明确诊断后即在严格无菌操作下给予手术治疗，其中25例行常规钻双孔，钻孔后血肿腔置入尿管或硅胶管做冲洗，尽量冲洗清亮后，留置引流管作持续闭式引流。20例行微创锥单孔，采用北京万福特公司的YL-1型血肿粉碎针，CT片定血肿较厚处为穿刺点，测量钻孔点头皮和颅骨厚度，选择钻孔针长度并固定到超过该厚度2mm左右，钻孔针到位后拔出针心，接冲洗管，钻孔针测孔接引流，有血凝块的高密度者，用125u/ml的肝素钠溶液冲洗，尽量冲洗清亮后，密闭钻孔针，引流管作持续闭式引流。引流时间一般为3～5d。拔管指征为：（1）神经系统症状及体征改善；（2）CT复查血肿腔内仅少量积气、积液少，中线结构恢复。

1.3 疗效评价标准 治愈：症状和体征消失，恢复正常生活和工作，无复发。好转：血肿消失、残腔积液少，症状好转，生活可自理，有一定的工作能力或丧失部分劳动能力。未愈：血肿未完全消失或复发，残腔积液多脑膨起差，症状和体征无改善，生活不能自理。

1.4 并发症 上述病人术后3d均行头部CT复查，根据临床表现和CT所见，发现常规组并发症共10例，发生率为40%。其中颅内血肿2例(硬膜下血肿1例，脑内血肿1例)，局部脑组织损伤2例(均为局部脑组织挫伤)，气颅并意识障碍6例，其中张力性气颅1例，残腔积液多脑膨起差3例，术后癫痫1例，肺部感染3例，头皮浅表感染1例，死亡1例。微创组并发症共3例，其中硬膜外血肿1例，残腔积液多脑膨起差2例，气颅并意识障碍1例，肺部感染1例。

2 结果

两组间采用t检验比较组间差异。常规组治愈和好转共21例(84.0%)；未愈3例(12.0%)；死亡1例(4.0%)，为老年患者，死于肺部感染。微创组治愈和好转共18例(90.0%)；未愈2例(10.0%)。经统计学处理，两组间治愈和好转率无差异（P＞0.05）。比较两组并发症；常规组为10例，微创组为3例。两组比较有明显差异（P<0.05），其中气颅并意识障碍微创组较常规组少，有显著差异（P<0.01）。肺部感染微创组较常规组少，有显著差异（P<0.05）。颅内血肿两组比较无差异（P＞0.05）。局部脑组织挫伤微创组较常规组少，有显著差异（P<0.05）。残腔积液多脑膨起差两组比较无差异（P>0.05）。

3 讨论

慢性硬膜下血肿是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔，血肿具有包膜、伤后3周以上才出现颅内压增高和脑受压的临床症状者。其发生率约占颅内血肿的10%，占硬膜下血肿的25%，双侧血肿达14.8%［2］。慢性硬膜下血肿确诊后有临床症状者原则上都应尽早手术治疗，手术方法一般首选钻孔冲洗引流术，该手术目前被普遍认可，具有简单有效、损伤小等优点。微创锥孔引流更简单快捷，两组病员治愈和好转率无差异，但微创组并发症少，痛苦少。

2.1 钻孔冲洗引流术所导致脑组织损伤，常规组发生率为8%。一般认为脑损伤的原因是：(1)钻孔时钻头刺穿硬脑膜并刺伤脑组织；(2)放置引流管时管子刺伤脑组织；(3)冲洗时用力过大，损伤脑组织。常规组有一例放置硅胶冲洗管时管子刺入脑组织导致局部小血肿引起偏瘫。微创组预先固定了穿刺深度，确定了钻孔点，穿刺时可确保刚到血肿腔，冲洗管即是该硬通道的管芯，冲洗头头端水流为放射状，避免了冲击脑组织。

2.2 继发性颅内血肿或复发，血肿可发生在硬脑膜外、硬脑膜下或脑内。国内外文献报道血肿复发发生率为3%～37%[2-3]，本常规组为8%。微创组为5%，两组比较无差异（P＞0.05），其共同原因可能为：（1）血肿腔的血凝块或纤维性物质冲洗不彻底，特别对CT表现为混杂密度、高密度者，其微血管渗血或凝血机制紊乱使血肿包膜出血［2］、脑萎缩、术后脑膨起不良以及血肿包膜较厚、血肿腔不能闭合导致血肿复发;（2）颅内压骤降桥静脉破裂可导致硬脑膜下血肿；颅内压骤降、硬脑膜与颅骨内板分离[3]及手术时钻头剥离硬脑膜可引起硬脑膜外血肿；（3）操作不慎导致脑组织损伤出血。针对上述原因，除了提高手术技巧外，术后要密切观察病情变化，一旦诊断手术后继发性颅内血肿，有手术指征应立即改行开颅血肿清除术。两组继发性颅内血肿3例，其中1例脑内血肿行保守治疗而愈，另2例均行常规开颅血肿清除术，均治愈。

2.3 残腔积液多脑膨起差的常规组为12%，微创组为10%，（P＞0.05），这可能与脑组织长时间受压后未能及时膨胀，或与蛛网膜有破口有关，另外，颅脑创伤后破坏了血脑屏障，毛细血管通透性增强，渗出增多，形成积液聚集于硬膜下腔［1］。若脑塌陷严重者，可经脑室或腰穿注入生理盐水促使脑膨起，消灭血肿残腔［4］。局部积液较多并产生症状，可再次穿刺抽吸。

2.4 气颅并意识障碍 常规组发生6例，发生率为24%。微创组1例，发生率为5%，有显著差异（P<0.01）。常规组发生气颅考虑与下列因素有关：(1)手术引流时常规组血肿腔开放，脑组织不能及时膨胀，气体进入颅内；排气时因引流管不可能在最高处故不可能排尽。(2)一定量的外界冷空气进入颅内，由于温度改变，气体受热膨胀，并可产生占位效应。（3）引流管周围破裂的组织形成活瓣，空气随脑搏动被吸入。微创组冲冲洗与排液均在密闭下操作，故发生少。微创组1例气颅并意识障碍系操作不慎，未密闭所致。

2.5 术后癫痫 文献报道发生率为6%［5］，常规组为4%，微创组无。一般说来，术后出现癫痫，应首先考虑有继发性脑损害或颅内血肿发生，或引流管刺激，头部CT复查可明确有无新发原因并作相应处理。

2.6 术后肺部感染，常规组为1 2%，微创组发生率为5%(P<0.01)，其发生与气颅并意识障碍有关，并且和意识障碍持续时间相关。有一老年患者，死于肺部感染。因此，术中防止气颅，术后减少意识障碍的发生、预防感染，尤为重要。综上，微创锥孔引流简便,并发症少，痛苦少，疗效确切，应重视。

[1]Kostanian V,Choi JC,Liker MA,et al.Computed tomographic characteristic of chronic subdural he matomas[J].Neurosurg Clin N Am,2000,11(3):479-489.

[2]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998:336-338.

[3]胡飞，王建一.慢性硬膜下血肿钻孔引流术后再发血肿[J].中华神经外科杂志，2000,16（16）：352.

[4]Walai S，Hashinoto K,Watanabe N,et al.Efficacy of closedsestem drainage in treating chronic subdural hematoma:a prospective comparative study[J].Neurosurgery,1990,26:77.

[5]Kotwica Z,Brzezin’ski.Epilepsy in chronic subdural hematoma[J].Acta Neurochir(wien),1991,113:118.