肝结核9例手术治疗分析

张晓彬 李向农

我国是全球22个结核病高负担国家之一，世界卫生组织估计，目前我国结核病年发病人数约为130万，占全球发病人数的14.3%，位居全球第二位。肝结核临床虽为少见,但亦有增长趋势，由于其临床表现不典型，早期病变可无任何症状,或被其他脏器结核的症状所掩盖,往往难以及时作出临床诊断及相应的治疗。我们对我院1998年7月～2010年1月间确诊的9例肝结核手术患者的临床资料进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 对象 肝结核患者9例,男性6例,女性3例,年龄19～65岁,平均年龄32.9岁。既往肺结核病史3例，颈部淋巴结核史1例。

1.2 临床表现 9例患者中,发热4例(驰张热1例,午后低热3例);夜间盗汗2例;食欲不振5例;腹痛3例,表现为右上腹及肝区间断性及持续性的隐痛或胀痛;腹胀3例；其它的临床表现有头昏、乏力、黄疸、贫血、消瘦、咳嗽及腹部包块等；有3例患者无明显症状,在体检时发现有肝内占位性病变。

1.3 辅助检查 血常规检查发现5例病人轻到中度贫血,血红蛋白为64～104g/L；3例患者的肝功能正常,其它患者肝功均有不同程度升高；9例患者血沉多有增快,波动在25～105mm/h末之间；4例PPD(+)；甲胎蛋白值均在正常范围。9例患者均接受腹部彩超检查,发现有肝内单个或多个异常回声、肝内占位性病变8例,肝内有钙化灶2例、肝脏肿大3例伴脾肿大1例。9例患者肝脏CT检查结果与B超类似。3例患者X线胸片示陈旧性钙化灶。

1.4 确诊方式 8例患者均行剖腹探查术，术后病理检查证实为肝脏结核；1例因门脉高压症手术中行肝活检确诊。

1.5 误诊情况 9例患者中误诊为肝癌 3例、肝脓肿 1例、肝血管瘤1例。

1.6 手术方式 行左半肝切除术2例，肝左外叶切除术1例，右前叶3例、右后叶2例均行不规则肝叶切除术，其中合并胆囊切除术1例。术中见肝浆膜面可疑病灶同时行病灶清除术。

1.7 疗效及转归 9例肝结核患者手术后,继续给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇三种抗结核药物联合治疗。3～6个月后复查,5例单病灶切除后肝结核未复发,3例多病灶患者的剩余病灶均已钙化。3例肝肿大的患者,经抗结核治疗半年后,肿大肝脏恢复正常大小。2例肝脏已有钙化灶的患者继续抗结核治疗半年后,未见明显变化。

2 讨论

肝结核大多由肺结核活动期(特别是粟粒型和浸润型肺结核)的结核菌通过肝动脉血行播散到肝脏和消化道各部位的结核杆菌经门静脉、淋巴管进入肝脏所致,此外,邻近器官的结核病灶亦可直接侵及肝脏[1]。肝脏的网状内皮系统再生修复能力很强,加上库普弗(Kupffer)细胞吞噬作用和胆汁的抑制结核菌作用，虽然结核菌易入肝,但却不易形成病灶，只有大量结核杆菌侵入或机体免疫功能低下或肝脏本身存在病变市，肝脏才可能形成病灶。近期接收1例阻黄病人，术前查PPD试验阳性，行剖腹探查见肝门部肿大淋巴结，术中考虑肝管癌伴转移，单纯行减黄手术，1月后检查出现粟粒型肺结核，分析该病人可能为胆总管结核，由于手术创伤致使病人抵抗力低下，病变中或者淋巴结内的结核杆菌侵入血管播散所致。近年来调查发现,HIV感染者肝结核发病率明显增高[2],提示肝结核与细胞免疫关系密切。

肝结核多见于中青年[3]，全身症状同肺结核类似,多有午后低热、盗汗、纳差、乏力、消瘦等;局部症状主要为肝区隐痛不适或胀痛,可伴有腹泻、腹胀、腹水、黄疸等。体检可扪及肿大的肝脏或者腹部包块。肝脏结核的基本病理变化是结核性肉芽肿，可因侵入的结核菌数量、部位和机体免疫功能状态等因素的差异发展成不同的病理类型。一般可分为：粟粒型、结节型、脓肿型、胆管型、肝浆膜型。

由于结核灶在不同的病变阶段可表现为干酪样坏死、液化、纤维组织增生、钙化等且相互转化，所以B超、CT等影像学检查变化多样缺乏特征性表现。B超声像图上可表现为形态不规则，边界清或者欠清的低回声、无回声或强回声影。CT影像学可见肝病灶内呈多发不同密度的改变，当病灶出现干酪样坏死液化时即形成结核性肝脓肿,表现为囊性病变,边缘可轻度强化或无明显强化，病灶累及胆道时，影像学主要表现为肝内胆管不规则扩张或胆管壁弥漫性点状钙化等。粟粒型者多有肝肿大,偶见散在多发小结节病灶。由于影像学缺乏典型的表现，所以术前肝结核误诊为肝癌、肝脓肿、肝血管瘤等情况较多见。

肝结核病人实验室检查无明显特异指标，多有贫血、血沉上升，部分病人可有胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶升高；PPD试验阳性率低,如为阳性则应考虑肝结核的可能，但不能作为诊断肝脏结核的根本依据,乙肝病史及AFP的定性及定量有助于与肝癌的鉴别。

由于肝结核的临床表现和辅助检查均无特异性,术前确立诊断很困难,总结上述9例诊治情况,我们认为肝结核的误诊及漏诊可能的原因为:（1）此类疾病少见,临床表现缺乏特异性；（2）对肝结核可能性的忽视；（3）有关的辅助检查缺乏特异性；（4）肝穿刺活检病理阴性轻易排除肝结核的诊断。故当病人存在上腹或右上腹疼痛不适,影像学检查发现肝脏占位病变或钙化灶，肝门部淋巴结肿大并有下列情况者,应高度疑有肝结核的可能:(1)长期不明原因的发热、盗汗、乏力、食少、消瘦；(2)慢性上腹或右上腹隐痛、肝大、压痛或触及右肋下肿块,肝功能异常；(3)轻中度贫血、血沉加快；(4)结核菌素试验阳性；(5)有结核病史或发现肺或肺外其他器官结核病灶[4]。当诊断困难时应在超声或CT超引导下行肝脏穿刺活检,结果有时不很理想需要多次活检取得病变组织。必要时可用腹腔镜检查，镜下肝表面可见到乳白或灰白色结节，同时进行活检协助确诊。部分报道提出诊断性抗痨治疗,但由于时间较长及药物对肝功的损害致使肝癌患者错失手术治疗时机,所以选择病例要慎重。当无法除外肿瘤等病变时，应及早行剖腹探查术。

肝结核病病程较长，属于慢性消耗性疾病，全身情况较差多伴有营养不良、低蛋白、贫血、免疫功能低下等。治疗需要包括营养支持、护肝、增强机体免疫力、休息等一般治疗以及抗结核药物治疗和手术治疗。部分患者可经一般治疗及药物治疗治愈,但有下列情况者需药物及手术联合治疗:(1)孤立的结核瘤且较大,抗结核药物很难进入病灶；(2)结核性肝脓肿；(3)并发胆道出血或压迫肝门引起阻塞性黄疸者；(4)并发门静脉高压引起食管静脉曲张破裂出血,脾功能亢进者；(5)诊断不明确且不能除外肝脏恶性病变者[5]。手术的目的是尽量切除病灶,手术方式依病变不同可采用:肝叶或肝段规则性或者不规则性肝切除(病灶切除)，干酪性脓肿切开引流、病灶切除大网膜填塞术，阻黄者可行胆道引流或者其他减黄术，侵及胆囊行胆囊切除术等。术后皆应行抗结核药物治疗；针对肝脏病变或已有肝功能损害者选用治疗方案及药物时要考虑肝的承受力,防止进一步的肝功能损害。

[1]吴孟超.肝脏外科学[M].上海:上海科技出版社,1982:297-299.

[2]KAWASHIMAI,FUSEGAWAH,OBANAM,et al.A case of AIDS complicated with liver tubercu losis[J].K ansenshogaku Zass hi, 2000,74:984.

[3]SOLZ,RAMONC.Hepatobiliary tuberculosis[J].Digestive Diseases and Sciences,1983,3:193.

[4]王炳煌.肝结核的诊断与治疗[J].医师进修杂志,2002,25(3):7-8.

[5]黄焕军,刘瑶.肝结核20例临床分析[J].临床内科杂志,2007，24（11）：746-748.