脑外伤大骨瓣减压术和术中、术后低温的应用体会

陆新颖

脑外伤大骨瓣减压术和术中、术后低温的应用体会

陆新颖

目的 分析颅脑损伤术中大骨瓣减压的疗效及结合术中、术后低温的治疗体会。方法 回顾性分析26例脑外伤行大骨瓣减压术结合术中、术后低温治疗的患者的病因、处理、疗效。结果 本组26例患者经大骨瓣减压手术及术中、术后低温治疗，并术后积极防治并发症经3～6个月康复治疗后，康复良好8例，中残6例，重残5例，植物状态4例，死亡3例，病死率11%，死亡病例均为双瞳散大脑干严重损伤患者。结论 手术大骨瓣减压是重型颅脑外伤致严重颅内出血及脑损伤、脑肿胀的有效治疗方法。及时手术结合术中、术后低温治疗获得良好疗效。

脑外伤；大骨瓣减压；低温治疗

重型颅脑外伤致严重颅内出血及脑损伤、脑肿胀，除颅内出血量较小且不再继续出血、脑肿胀能依靠脱水剂控制外，其治疗目前仍以手术治疗为主，对于严重颅脑外伤治疗难度大，现有手术治疗方法有时难以达到理想目的，预后较差。低温是近年国内外公认治疗重症颅脑损伤行之有效的方法之一。我科于2010年11月～2012年1月收治了26例重型颅脑损伤患者，采取术中、术后低温结合的治疗方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 26例重型颅脑损伤患者中男20例，女6例；年龄20～55岁，其中车祸伤18例，高处坠落伤5例，摔伤3例，平均入院时间1.5h，受伤至手术平均时间2.5h。术前GCS3～4分11例，5～8分12例，9～10分3例；其中双瞳散大4例，单侧瞳孔散大15例，术前头颅CT明确硬膜外血肿5例，硬膜外硬膜下血肿伴脑挫裂伤脑内小血肿形成15例，硬膜外硬膜下血肿3例，脑挫裂伤伴脑内多发血肿3例，上述患者头颅CT显示环池均不同程度变形、受压或消失。

1.2 方法

1.2.1 术中治疗 瞳孔散大患者入院后均在1h内手术，余患者在入院2～12h内手术。双瞳散大患者均采用双侧标准外伤大骨瓣开颅手术治疗，余患者采用单侧标准外伤大骨瓣开颅手术治疗。术前连接冰毯机，建立肛温监测，麻醉同时使用冰毯机保持深部体温34℃～35℃，以免过度影响心脏机能及血压，手术切口为起自颧弓上耳屏前1cm，经耳廓上方延伸至顶骨正中线旁开0.5cm，然后平行正中线向前至前额发际内，顶骨骨瓣成形旁开中线2cm，骨瓣大小10～15cm，骨窗前至额极，后达乳突，下平颧弓，上近矢状窦旁，术中常规咬除部分颞骨和蝶骨嵴，充分暴露中颅底，当骨窗形成手术区硬脑膜暴露后，先在硬脑膜上作一小切口，引流出部分硬脑膜下积血，降低颅内压力，沿剪开的硬脑膜切口紧贴脑表面置入已经消毒的体温监测探头，再用低温生理盐水（4℃～10℃）持续冲洗硬脑膜使脑温下降，当脑温降至25℃～28℃时再切开脑膜彻底清除颅内血肿，达到充分减压缓解脑干受压状态目的。

1.2.2 术后治疗 常规神经外科ICU监护治疗。⑴根据每日液体进出平衡及中心静脉压的监测情况，指导脱水及补液，监测血糖，常规使用胰岛素控制血糖，必要时静脉泵推胰岛素，保持酸碱及水、电解质平衡。⑵保持呼吸道通畅。对于短时间内难以苏醒的患者，尽早行气管切开术。⑶抗生素的使用。气管切开者，定期检查血常规，尽早痰培养，指导抗生素使用。⑷创伤性大面积脑梗死的防治。手术时及时清除颅内血肿，充分引流出蛛网膜下腔积血，尽早使用钙离子通道拮抗剂解除脑血管痉挛。⑸积极预防各种并发症。积极预防应激性溃疡、肝肾功能不全、消化道菌群移位及失调、造血抑制等。⑹除低血压、循环不稳定3例患者外余23例患者均术后常规亚低温治疗。使用冰毯机物理降温同时使用呼吸机辅助呼吸，使用冬眠合剂1号（氯丙嗪50m g，哌替啶100m g，异丙嗪（非那根）50mg，加入5%葡萄糖液500m L中）控制肌颤等，直肠温度均降至34℃～35℃，一般亚低温治疗时间3～5d，停止亚低温治疗，采用自然复温方法，24h复温至37℃。⑺催醒、脑细胞活化剂治疗。早期使用纳洛酮、神经节苷脂、胞二磷胆碱、尼莫地平等，有助于改善患者预后，降低病死率。⑻高压氧治疗。有条件者尽早行高压氧治疗。⑼外伤性脑积水[1]。如有脑积水表现早期行脑室、腹腔分流术，以利于患者苏醒。

2 结果

本组26例患者经大骨瓣减压手术及术中、术后低温治疗，并术后积极防治并发症经3～6个月康复治疗后，根据格拉斯哥预后积分（GOS评分）取得如下治疗效果，康复良好8例，中残6例，重残5例，植物状态4例，死亡3例，死亡率11%，死亡患者均为双瞳散大脑干严重损伤患者。

3 讨论

一般认为颅脑外伤GOS 3～5分的患者死亡率超过60%，而GOS 3分的患者病死率接近100%。创伤后脑水肿继发颅内高压是影响患者预后的重要因素。难以控制的颅内高压是造成重型颅脑损伤患者死亡的最重要原因[2]。大骨瓣减压术优点如下：⑴术野显露充分，利于手术操作。标准外伤大骨瓣可显露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝，可以清除颞顶硬膜外、下血肿及脑内血肿并能清除上述区域坏死脑组织，可对上述区域的矢状窦、横窦、岩上窦及相关动静脉，骨折缝出血进行处理，可控制前颅窝、中颅窝的颅底出血并利于修补硬脑膜，减少脑脊液漏的发生。此手术利于直视下操作，且止血确切，减少迟发颅内血肿的发生和再手术的几率。⑵减压充分，利于疝回复。本手术骨窗下至颧弓水平，且咬除部分颞骨和蝶骨嵴使颞前及侧裂血管完全暴露，达到充分减压，减轻脑干受压同时减轻侧裂静脉的受压程度，从而改善侧裂静脉回流，使部分颞叶沟回疝回复，术中可向颞底和小脑幕切迹缘反复冲注生理盐水来促使颞叶疝的回复。标准外伤大骨瓣可减少因手术骨窗小导致的脑组织膨出及继发脑疝的发生，本手术关键是暴露颞底，直接从侧方接触脑干的受压。标准外伤大骨瓣开颅术术野暴露充分，利于直视下操作，减压充分，利于提高手术效果及患者生存率和预后。术中注意要点体会如下：重型颅脑损伤患者病死率、致残率很高，除了原发性损伤和继发性损害等因素以外，开颅手术方式的选择也是影响患者预后的重要因素［3］。对广泛额颞叶脑挫裂伤及脑疝发生的患者，常规骨瓣减压术加颅内血肿清除，术后复查CT血肿清除干净，但出现脑水肿、减压窗脑膨出、大片脑梗死、环池仍有受压闭塞表现，生存与预后并不理想。而行血肿清除标准外伤大骨瓣减压效果较好，这提示手术后患者能否生存及生存质量的高低与血肿清除多少相关性较小，而与脑干特别是中脑受压状况迅速缓解有关［4］。据报道按常规区域性开颅去骨瓣减压等治疗，GOS 6～8分者病死率在25%以上，而GOS 3～5分病死率在50%以上，且生存质量差［5-6］。外伤后弥漫性脑肿胀是颅脑损伤后数小时内脑组织广泛肿大或膨胀，病死率高达80%以上［7-8］，其致死和致残的主要原因是难以控制的颅内高压。由于脑肿胀发生的主要机制系脑血管运动中枢的功能障碍而非脑水肿，故脱水、利尿治疗效果不理想。本组重型颅脑损伤患者，采用标准外伤大骨瓣开颅去骨瓣减压结合术中、术后低温治疗，病死率为11%，效果满意。⑴手术时机选择，去骨瓣手术时机因选择在未出现不可逆脑干损伤之前进行，脑疝后发生脑功能不可逆损害的时限为3h，故脑疝患者应尽早手术，以利预后，据临床观察，脑疝发生超过3h再手术效果较差。⑵切开硬脑膜之前半小时快速静滴甘露醇，可降低颅压，减少因颅压过高时突然打开硬脑膜导致颅内外压差过大造成静脉撕破出血，静脉受压影响静脉回流，甚至脑组织膨出、嵌顿。⑶咬除蝶骨嵴尽量充分，使侧裂血管充分减压。⑷关于手术的并发症，因为受损伤、受压脑组织减压，早期可出现不同程度过度灌注、局部脑水肿加重，从而导致缺血再灌注损伤，迟发脑内血肿发生，进而加重脑组织损伤，影响手术效果。亚低温疗法在重型颅脑外伤的治疗中应用已在国内外取得满意的疗效[9-10]。体温每降低1℃，脑血流量降低6%～7%，颅内压力降低5%。脑温在25℃时，脑血管阻力为正常的2～3倍，脑氧耗量仅为正常体温的1/3，脑体积缩小4%[11]。在全身亚低温的基础上，用低温生理盐水冲洗术中暴露的脑膜，使脑温下降至25℃～28℃，通过脑血管阻力的增加及脑血流量的降低能有效地防止术中急性脑过度灌注及迟发性血肿的发生[12-14]。在手术过程中应注意开颅去骨瓣与全身亚低温降温同时进行，以免延误手术时机而影响手术效果。本组患者取得较低的病死率及较好的治疗效果与选取的病例年龄段较小有关，同时与大骨瓣的充分减压和术中、术后亚低温的治疗及时改善了急性脑创伤导致的脑肿胀和急性脑功能障碍有密切关联。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2012.26.038

210015 第二军医大学长征医院南京分院 （陆新颖）