特重烧伤并双膝化脓性关节炎病人的临床治疗

邹平志 郑军 李利平 朱新英 陈季玲

特重烧伤是指烧伤面积达50%以上；或Ⅲ度烧伤20%以上；或存在较严重的复合伤、呼吸道烧伤。此种病人在烧伤早期并发休克而死亡率非常高，一直是烧伤治疗的难题。同时严重烧伤后皮肤软组织缺损，出现部分肌肉或骨外露，当机体受创伤后免疫力低的情况下，创面大量繁殖的细菌通过血液或与外界相通的组织间隙而侵入邻近关节，形成化脓性关节炎。是烧伤治疗中极为严重的一种并发症，由于缺乏一种行之有效的治疗方案，临床上因化脓性关节炎而最终截肢的病例不在少数，成为烧伤医务人员最为棘手的难题。然而我科2011年1月收治的1例特重烧伤患者，在治疗大面积重度烧伤期间中并发双膝化脓性关节炎，是非常罕见的烧伤病例。但经过采取创面定期换药、简易封闭式负压引流和手术以及抗炎、营养支持等治疗措施手，成功将其治愈，减少患者痛苦或经济负担，并能早日康复出院。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者男，59岁，因火焰致全身多处烧伤，以躯干部、臀部、双下肢为甚，伤后13h乘车入院，入院前未做特殊处理。

1.1.1 入院查体 T 37.7℃，P 122次/min，R26次/min，血压110/70mmHg。精神差并躁动不安，口渴明显，四肢苍白、末梢血运差。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，唇稍白，咽稍充血，颈软，气管居中，呼吸浅快，约26次/分，呼吸音稍粗，无明显干湿性音，心率122次/min，节律齐，无明显杂音。

1.1.2 专科情况 躯干部、臀、骶部及双下肢等全身多处严重烧伤。大部分创面皮肤焦黄或焦黑，质地硬、张力大、弹性；皮肤浅表血管栓塞，呈树枝状样改变，部分表皮剥脱，基底呈蜡白色；双下肢部分肌群、肌腱外露，色泽暗淡。双膝关节处及胫前软组织缺损，胫骨结节、胫骨中下段外露，呈焦黑色，创口周边无血性液体，双下肢皮温冰凉，末梢血运差，痛觉消失，活动障碍。

1.1.3 辅助诊断 入院急查血常规示：WBC10.1×109/L，N0.726，RBC5.33×1012/L，Hb106g/L；血生化示：TP 51.7g/L，ALB26.5g/L，ALT39U/L，AST54U/L，K+3.23μmol/L，Na+142.7μmol/L，Cl-89.6μmol/L，Ca2+1.61μmol/L，UA59.2μmol/L，LDH508U/L，CK612U/L，CK-MB136U/L，Myo176.6U/L，A/G=0.910。

1.1.4 入院诊断 ①全身多处火焰烧伤特重度烧伤（TBSA48%Ⅲ度48%）；②烧伤休克(低血容量性)；③双小腿皮肤软组织缺损、胫骨外露。

1.2 治疗经过

1.2.1 全身治疗 入院后立即行抗休克治疗：建立快速静脉通道补充平衡液进行扩容，同时补充血浆，纠正水电解质和酸碱失衡；采取有效抗生素抗感染；补充浓缩红细胞、白蛋白、脂肪乳、氨基酸和维生素等加强营养支持与纠正贫血及低蛋白血症。

1.2.2 局部治疗

1.2.2.1 创面换药 患者入院后即抽血完善相关检查，考虑患者双下肢张力大，严重影响双下肢血运，于入院当日急诊下行双下肢切开减压术，腹部、臀部和会阴部创面给予清创，其后均以安信生物敷料及无菌敷料包扎，根据创面渗出情况及时更换敷料。

1.2.2.2 手术治疗 患者入院后早期行创面切痂术，及时解除焦痂对深部组织的压迫，术中将坏死肌肉、肌腱组织清除，待创面有新鲜肉芽组织形成，分三期在全麻插管下行烧伤创面清创及自体刀厚皮肤移植术。术后移植皮片存活好，色泽较红润，供皮区创面愈合良好，无明显瘢痕增生。由于双下肢胫前部分骨外露，加之创面深，入院后1个月出现双膝关节化脓性关节炎，双膝关节肿胀，浮髌试验阳性，双膝关节穿刺抽出黄绿色液体约25mL，左膝关节外侧处有窦道形成并有少许渗液，部分胫骨外露处骨皮质坏死并少许渗出。双膝关节腔行24h庆大霉素盐水溶液持续灌注、冲洗2周，待冲洗液清亮，多次关节液细菌培养为阴性后拔除穿刺管。双膝关节及胫骨结节处皮肤软组织病灶在局部麻醉下将窦道彻底切开暴露、去除坏死胫骨骨质，采取简易封闭式负压引流装置封闭创面，待骨外露处肉芽组织形成后行植皮手术，封闭创面。

2 结果

2.1 移植皮肤观察

行多期植皮手术后，见皮片存活良好，成活率达98%，出院后第1、2、5个月复诊，移植皮肤较红润、光滑和平整，皮肤弹性较好，无明显瘢痕增生，供皮区创面愈合良好，有轻度色素沉着，呈淡红色，无明显瘢痕增生。

2.2 关节活动功能观察

右下肢关节活动可，左下肢膝关节因部分肌肉、肌腱、神经坏死，活动明显受限，肌力正常，双膝关节炎出院后6个月无复发。

2.3 关节摄片

双膝关节术后3个月及6个月复查X光片检查示：双膝关节组成诸骨骨质、形态未见异常，关节间隙、局部软组织未见明显异常。

3 讨论

本例为大面积Ⅲ度烧伤，其特点有：①病程长、风险大：烫伤早期体液的渗出丢失是烧伤性休克的主要原因，及时足量补液是治疗烧伤休克的主要措施[1]。而本例患者因烧伤后长时间未进行及时有效补液治疗，入院已有烧伤休克，在治疗过程中有较大实在和潜在的风险；也难以实现一期手术治愈创面，需要多次手术，同时降低手术风险。②创伤严重：烧伤创面面积大，且为Ⅲ度创面，部分肌肉、肌腱组织已坏死。如采用简单的换药，难以见效，需采取手术等综合治疗手段。对Ⅲ度创面早期行切开减张术，防止肢体坏死等并发症，注意早期去除创面坏死组织，及时换药，为创面再生修复提供良好的环境。③并发多个化脓性关节炎：患者大面积烧伤后因营养差，机体免疫力、抵抗力明显下降，同时双下肢胫骨外露并存在与膝关节相通间隙，部分骨质烧焦、坏死，虽预防性采用抗感染药物及胫骨外露周边创面进行植皮封闭等处理，仍难以阻止细菌通过胫骨外露缺损处侵入骨质及关节而出现化脓性关节炎。创面细菌大量繁殖阻碍了组织愈合，如病情进一步恶化，可致截肢，甚至因继发全身感染，导致严重的并发症，成为烧伤医务人员最为棘手的问题。及早封闭创面成为治疗化脓性关节炎的重要措施，但骨外露周边移植皮肤与肌肉组织相粘连，使皮肤软组织柔韧性、弹性差，无法行肌皮瓣封闭创面。此时在采取有效抗生素加用膝关节穿刺冲洗的基础上运用简易封闭式负压引流技术，其敷料[2]中创面被透明贴膜完全负压封闭，形成一个密闭的环境，阻止了外来细菌入侵，有效避免了感染。通畅的引流还可将存留于创面局部的液化坏死组织、分泌物等吸出，有效减少细菌繁殖的培养基。现有研究表明[3-4]，持续的负压可使创面微循环流速增加，提高了组织灌流，促进了肉芽组织的生长，促进创面肉芽组织生长[5]，减轻创面及创周组织水肿，从而加速创面愈合、缩短患者病程。故在治疗肢体皮肤软组织缺损时，封闭式负压引流技术能够在一期清创和二期植皮或皮瓣修复创面之间起到桥梁作用，其疗效优于传统换药[6]，且并发症发生率较低。植皮区、供皮区创面愈合后采用瘢痕软膏预防瘢痕治疗，使皮片存活后色泽、弹性可，移植皮片间无明显的瘢痕增生。

本例治疗中我们采用抗休克、抗炎、营养支持等全身治疗的同时，积极采用定期换药和手术清创、植皮等综合治疗手段，及时清除病灶变性坏死的皮肤、肌肉等组织，促进坏死组织溶解吸收和皮肤、肌肉等新生，为植皮区提供良好的创基，提高皮片移植成活率。简易封闭式负压引流技术能更快地促进伤面愈合，缩短愈合时间，并发症发生率更低，并可减少换药次数及材料耗费，同时联合敏感抗生素及关节腔冲洗可有效治疗化脓性关节炎。

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