DNA免疫吸附治疗重症狼疮肾炎1例

陈彤 林冬芳

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是较常见的累积多系统、多器官的自身免疫性疾病，肾脏是SLE常见的受累器官，90%以上的SLE患者均有肾脏损害，通常称之为狼疮肾炎(lupus nephritis，LN),重症LN是SLE死亡的常见原因。我院采用DNA免疫吸附技术治疗常规药物无效的重症LN1例，取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

患者，女，32岁。于2010年2月23日就诊。以面部起蝶形红斑10年，双下肢水肿10天就诊。患者10年前发现面部起蝶形红斑、关节痛，于我院皮肤科诊断SLE，住院给予激素治疗1月后好转，出院后口服泼尼松片30mg/d维持，并逐渐减量至停药共2年。1年前面部红斑复发，自行口服泼尼松片30mg/d，红斑减轻后逐渐停药。10天前出现双下肢水肿，少尿，24小时尿量400ml，伴乏力、头痛、食欲不振、怕冷、脱发，故来诊。入院时查体：Bp185/95mmHg，神志清，毛发稀疏，于双颊蝶形分布豆粒至指甲大暗红色红斑，双下肢凹陷性水肿。

实验室检查：血常规：Hb123g/L、WBC2.4×109/L、PLT203×109/L；尿常规：Pro++++、RBC3～5/HP；24h尿蛋白定量4.7g；血生化：AST25iu/L、ALT24iu/L、GGT50iu/L、ALP85iu/L、TP35.6g/L、ALB19.3g/L、BUN17.57mmol/L、Scr132mol/L、CHO8.3mmol/L、TG3.46mmol/L；免疫指标：ANA1:3200+、ds-DNA1:80+、ENA-、ANCA1:80+、IgG、IgA、IgM、C3均正常、C4：0.144g/L；乙肝5项：阴性；凝血功能：正常；脑脊液：葡萄糖2.33mmol/L、蛋白15mg/dl、氯化物107mmol/L、未查到抗酸杆菌及隐球菌；心电图：窦性心律，非特异性T波异常；胸片：两肺纹理增强；超声：肝胆脾胰双肾未见异常、有少量腹水；心脏彩超：心包少量积液、三尖瓣轻度返流；头颅CT：双侧枕叶缺血性改变。

参照1982年美国风湿病协会提出的SLE修订诊断标准[1]临床诊断为：系统性红斑狼疮、重症狼疮肾炎、急性肾衰竭、高血压3级（极高危组），伴神经系统、血液系统受累，按SLEDAI评分标准为17分。治疗情况：入院后即按1mg/（kg·d）给予甲泼尼龙静滴、环磷酰胺1.0冲击治疗，同时予以降压、抗凝、保肾、防治肾衰竭，效果不佳，因此采取DNA免疫吸附血液灌流治疗，选择珠海丽珠医用生物材料有限公司研制的DNA免疫吸附柱，单泵体外循环设备为动力装置，普通透析管路及双腔静脉导管留置针连接血管通路。首先用5%葡萄糖液500ml灌注吸附柱和管道，静置30min后，再用4500ml肝素生理盐水(内含肝素15mg/500ml)预冲吸附柱和管道。预冲好后，肌注地塞米松5mg，推注首剂肝素0.5mg/kg，血流量逐渐调至150～180ml/min，维持肝素10mg/h。每次治疗时间为2h，吸附结束用等量鱼精蛋白中和肝素。共吸附治疗2次，两次间隔1周。治疗结果：第一次免疫吸附治疗后头痛明显好转，皮疹基本消失。血常规：WBC6.54×109/L，Scr105umol/L,第二次治疗后检查免疫指标：ANA由1:3200降至1:1000+、ds-DNA由1:40降至1:10+、ANCA由1:80降至1:40+，继续药物治疗2周，尿量为1500ml，仅足背水肿，血压在130～150/80～90mmHg，尿蛋白++、24h尿蛋白定量2.0g、TP42.6g/L、ALB23.3g/L、肾功正常,予以出院。嘱每月随访指导激素减量及环磷酰胺冲击。随访2个月时，水肿消失，尿蛋白+、24h尿蛋白定量0.6g、ALB正常。随访6个月时，激素减至25mg，隔日一次口服，尿蛋白-，24h尿蛋白定量0.23g。现在随访已一年余，无水肿，尿蛋白-。

2 讨论

SLE是一种自身免疫性疾病，血清中含有大量以ANA为主的自身抗体，其中ANA和抗ds-DNA抗体在SLE的病情进展中起着非常重要的作用。SLE可累及全身各器官，其中最常受累的是肾脏，其受累程度可影响到SLE的预后[2]。目前重症LN的药物治疗仍以糖皮质激素及环磷酰胺联合应用为经典治疗方案，它可抑制新的抗体生成，但对已产生的抗体无特异性清除效果，且长期应用有一定的毒副作用，使其临床效果受到遏制。而采用常规药物联合DNA免疫吸附治疗可明显提高LN的疗效。

DNA免疫吸附是近15年来在血浆置换的基础上发展起来的一种特异性血液净化技术[3]。其作用原理是通过抗原抗体免疫反应或物理化学作用除去致病因子。DNA免疫吸附柱是由免疫吸附剂和罐体组成，其吸附剂是以球型碳化树脂为载体材料，用火棉胶包膜固定化的小牛胸腺DNA，作为SLE患者致病物质抗dsDNA抗体的抗原，特异性识别和结合抗dsDNA抗体及其免疫复合物，从而达到清除人体内致病性免疫活性物质。本例患者患SLE病程较长，肾脏受累程度重，用传统经典的治疗方案难以凑效，经使用DNA免疫吸附血液灌流治疗2次后，发现临床症状和体征明显改善，ANA、抗ds-DNA抗体滴度明显降低，IgG减少，24h尿蛋白定量下降，肾功能恢复正常，血白细胞升至正常，提示DNA免疫吸附对清除致病抗体、保护肾功有显著疗效，且有助于减少糖皮质激素的维持剂量及风险。但DNA免疫吸附血液灌流不是病因治疗，因此必须配合免疫抑制剂及其他方法治疗，从而达到防止病情反跳的目的，而且其远期疗效仍需长期随访。

[1]中华医学会风湿病学会.系统性红斑狼疮诊治指南(草案)[J].中华风湿病学杂志,2003,7(8):508-513.

[2]季大玺,龚德华,任冰,等.免疫吸附的临床应用及疗效[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2004,13(5):408-413.

[3]Wada Y,Ito S.Ueno M,et al.Renal outcome and predictors of clinical renal involvement in patients with silent lupus nephritis[J].Nephron Clin Pract,2004,98:c105-111.