肝动脉灌注化疗结合三维适形放疗治疗肝癌的疗效

陈光烈

肝癌是世界卫生组织公布的十大恶性肿瘤之一，严重威胁人类健康。肝癌的治疗主要以手术为主，辅以介入治疗等。放射治疗在肝癌的治疗中所占比重很轻，因为全肝照射的耐受量很低。如果降低肝脏受量，并减少肝脏受照的体积，肝脏就不会出现严重的放射反应。我院放疗科在2005年4月～2009年9月采用肝动脉灌注化疗结合三维适形放疗的方法治疗原发性肝癌。现将疗效分析如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选取2005年4月～2009年9月期间本院收治的肝癌患者56例，所有病例均有彩超、CT或MRI、病理诊断证明为原发性肝癌，患者均为不能手术或拒绝手术病例。其中男性38例，女性18例，年龄44～70岁，平均(55.3±2.31)岁。这些病例的肝内癌结节不超过2个，或分布在一个肝叶内，所有病例均未发现门静脉癌栓。将这些患者随机分为两组，A组28例，接受肝动脉灌注化疗栓塞术（TACE）联合三维适形放疗30Gy/15次；B组28例，仅接受TACE治疗。其他辅助治疗两组均相同。两组患者一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者均在岛津1000mA血管造影机下行TACE。经一侧股动脉穿刺，行DSA减影，观察肿瘤供血动脉情况，尽可能进入超选动脉。经靶血管注入化疗药物。两组化疗用药均为顺铂80mg～100mg+表柔比星50mg～80mg+丝裂霉素20mg～30mg，栓塞剂为进口超液化碘化油。两组患者均行TACE4周期。

A组患者加用三维适形放疗。经体膜固定，CT扫描定位，TPS计划系统设计放疗射野。常规分割，总剂量30Gy/15F。

1.3 疗效评价

根据WHO实体瘤疗效评价标准进行评价。完全缓解（CR）：肿瘤完全消失超过1个月；部分缓解（PR）：指肿瘤体积缩小50%以上，时间超过4周，或多个肿块两最大直径之和减少50%以上；无变化（NC）：肿瘤体积缩小不到50%或增加不到25%；进展（PD）：一个或一个以上可测病灶的大小增加25%以上，或出现新的病灶。

应用Child分级标准对肝功能进行评分，用治疗后的评分减去治疗前的评分，用差值进行统计学检验。

1.4 不良反应评价

药物不良反应按照WHO药物毒性分级标准及RTOG放射损伤分级标准进行评价。

2 结果

2.1 肿瘤情况

56例患者均可评价。治疗后一年内每月复查影像学资料并随诊。A组患者完全缓解3例，CR率10.7%，B组患者无完全缓解病例。A组患者PR率为9例32.5%总有效率为44%。B组PR患者5例，总有效率为19.4%。TACE联合三维适形放疗组患者CR、PR率明显高于单独使用TACE治疗的患者，两者间差别有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 一般情况

两组患者治疗结束后一月进行Child评分并与治疗前进行比较。A组患者评分平均降低2.3分，B组患者平均降低2.7分。两组间差别无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 生存率的比较

从首次治疗开始收集数据进行比较。A组患者的1、2、3年生存率为42.9%、32.1%、21.4%；B组患者1、2、3年生存率为46.4%、32.1%、14.3%。两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 药物毒性反应

RTOG分级标准：0级：无反应；1级：轻度乏力，恶心，消化不良，轻度肝功能不正常；2级：中度症状，肝功能检测有些不正常，血清白蛋白正常；3级：肝功能不全，肝功能检测不正常，低白蛋白，水肿或腹腔积液；4级：坏死/肝昏迷或肝性脑病；5级：直接死于放射晚期反应。两组患者药物反应均较轻，仅有少数患者出现了2级反应，多数患者无明显的药物毒副反应。两组间无明显差异（P＞0.05）。

3 讨论

肝癌的主要血供为肝动脉，只有极少部分由门静脉供血。而且，经肝动脉灌注化疗由于药物在肝脏中的首过作用可以使肝脏局部的药物浓度非常高，而进入体循环的化疗药物较少。因此，经肝动脉灌注化疗对肝癌的局部控制有较好的作用，而放疗也是主要作用于肿瘤局部，提高局部控制的手段［1］。所以，我们把这两种治疗方法联合用于肝癌的治疗，肿瘤局部控制情况明显好于单一方法治疗。

治疗后，两组患者肝功能Child 分级评分无明显差别。但是，患者的一般情况A组患者明显好于B组患者。因为肿瘤局部得到有效的控制，肝区疼痛减轻，认为肿瘤治好的心理作用导致食欲改善有很大的作用。而A组治疗强度较大，化疗药物的毒副作用和放疗对肝脏的损伤，导致白蛋白、胆红素等指标显示肝脏功能没有明显改善。

肝动脉灌注化疗全身药物毒副作用较轻，多为0～1级反应，少数为2级。患者治疗前的一般情况对治疗的耐受性有影响。

生存率无统计学差异，A组局部控制情况较好，但失败往往是肝内转移或远处转移，也正是由于TACE治疗进入体循环的药物较少，不能有效的控制远处转移是肝动脉栓塞化疗的局限之一。为了提高TACE的远期疗效，探索有效的防治播散和远处转移的措施非常必要。

综上所述，TACE联合三维适形放疗治疗原发性肝癌可以更有效的控制局部肿瘤，但未能明显的提高生存率。联合治疗对肝脏的损伤较大，不能有效控制远处转移可能是最主要的原因。因此治疗中联合应用对肝脏有保护作用药物及方法，并同时采取有效的防治远处转移的方案有可能对肝癌的治疗有效。

［1］Ang KK，Peters LJ，Thames HP.Altered fractionation schedules［A］.//： Principles and Practices of Radiation Oncology，Perez CA，Brady LW，Lippin colt-Raven，JB，eds［M］.Philadephis：Elsevier Science Publishing，1997：129.