甲氨喋呤治疗胎盘植入的临床应用

刘利平 邹艳芬

胎盘植入是产科中少见而严重的并发症之一，可造成孕产妇产时、产后大出血、感染、甚至死亡。近年来，由于人工流产及剖宫产的增加，而发生植入性胎盘者日益增多，近50年来，该病发生率增加近10倍，以往多对胎盘植入行子宫切除术，以挽救患者生命，但使患者丧失生育功能，对产妇生理及心理造成某种程度的伤害［1］。近年来国内外也不乏采取保守治疗而成功保留子宫的报道，我院自2005年5月～2010年5月对23例胎盘植入的患者采用甲氨喋呤(MTX)静脉滴注治疗，取得了较好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2005～2010年我院胎盘植入病例共23例，其中22例为部分胎盘植入患者，1例为完全性胎盘植入。年龄20～35岁，孕周27～42 周，平均34.5周，初产妇3例，经产妇20例，本次妊娠前人流次数1～5次，平均3次，有前次剖宫产史3例，合并前置胎盘3例，有正规产前检查者11例，无正规产前检查者12例。

1.2 诊断和分类

胎盘植入是指胎盘部分或全部植入子宫肌层，与子宫不易分离。部分性可导致子宫收缩不良，已剥离的血窦开放发生大出血，完全性植入胎盘因无法剥离而无出血。19例系子宫下段剖宫产患者，2例为阴道分娩患者,2例为中孕引产患者。剖宫产患者术中发现胎盘植入，2例术中大出血行子宫切除，剖视子宫以及病理诊断证实为胎盘植入。2例阴道分娩患者合并前置胎盘，第三产程30min胎盘未自行剥离，遂徒手人工剥离胎盘，发现部分胎盘与子宫致密粘连，无法剥离，考虑胎盘植入。2例中孕引产患者其中一例胎儿娩出后胎盘完全未剥离，人工剥离胎盘发现胎盘于子宫无分界，彩超提示胎盘植入，另外1例部分剥离，行清宫术中感觉有组织残留难以钳出，考虑胎盘植入。

1.3 发病因素及并发症

植入性胎盘的病因与人流刮宫史，剖宫产史以及前置胎盘有关。本组病例均有流产史，有剖宫产史3例，合并前置胎盘者3例。

1.4 治疗方法

本组剖宫产加子宫切除者2例，23例均予甲氨蝶呤静脉滴注20mg/次，1d/次，连续5d，并同时进行护肝加强宫缩及抗感染治疗。5d后复查血常规、肝肾功能，并采用B超复查。用药期间注意阴道出血情况，定期监测血β-HCG，B超监测子宫情况及肝肾功能，血常规。

1.5 疗效标准

痊愈：产后宫缩好，阴道出血不多，无大出血者。无效：有大出血，需介入治疗或行子宫切除者。如用药后子宫复旧好，恶露少，无臭味，无发热，腹部以及会阴部切口愈合好，血常规，肝肾功能正常则予出院。

2 结果

23例均在用药后15d左右排出部分胎盘组织。出院后随访盆腔B超以及月经情况。3～4周后B超复查子宫内无残留胎盘组织，子宫肌层无病变。4～6个月月经复潮，B操示子宫大小正常，宫腔线可见，宫内未见异常声像。23例保守治疗均成功，保留了生育功能。

3 讨论

一般认为胎盘种植取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应的平衡,当蜕膜本身发育缺陷或蜕膜层损伤时,绒毛就会显著侵入子宫肌层［2］，宫腔内手术是本病的主要诱因。孕产及刮宫次数与植入性胎盘呈正比关系。近年来由于人工流产及剖宫产术的增加引起子宫内膜层损伤,内膜修复不全,造成再受孕时蜕膜发育缺陷致使绒毛侵入肌层,而使胎盘植入发病率有上升趋势。故应大力宣传避孕方法,严格掌握剖宫产指征,宫腔手术时要严格无菌操作,预防感染,避免过度损伤子宫内膜。

植入性胎盘的治疗分手术和保守治疗两种。手术治疗主要是子宫切除，能收到迅速，彻底止血的作用，但丧失生育能力；保守治疗主要包括人工剥离胎盘，残余灶刮匙搔刮，术后MTX治疗。MTX可使残留的胎盘变性坏死，最后吸收脱落，MTX治疗植入性胎盘安全有效，方法简单，而且保留了生殖器官［3］。本研究采用MTX治疗胎盘植入，23例保守治疗均成功，B超复查子宫大小正常，子宫肌层无病变。揭示MTX治疗胎盘植入疗效明显，能尽可能保留患者子宫，最大限度地保留了生育功能，且副作用小。因此，甲氨喋呤治疗胎盘植入最大限度地保留了患者的生育功能，疗效明显，方法简单，副作用小，值得在临床广泛推广。

［1］李淑芝，潘光友.米非司酮治疗部分性胎盘植入50例临床分析［J］.当代医学，2011,17（2）：133.

［2］曲军英,谢兰琴,马炎辉.胎盘植入［J］.国外医学妇产科分册,1998,25(6):333-335.

［3］寇建芳.中期妊娠胎盘植入28例临床分析［J］.临床和实验医学杂志,2008,7(5):153-154.