维持性血液透析患者的医院外管理

2012-03-30唐毓嫔

当代医学 2012年33期

唐毓嫔

根据国际肾脏病协会统计，慢性肾衰竭在人群中自然发病率为98～198/百万人口。其中，经济发达国家发病率明显增加[1]。我国人口基数大，经济日益发达，目前有超过100万的尿毒症患者。90%以上的患者透析方式为血液透析，腹膜透析不到10%，故加强维持性血液透析患者的管理尤为重要。对于患者，可有效提高生活质量，降低并发症的发生率；对于社会，可减轻患者频繁住院导致的社会经济负担。

广东省东莞康华医院血液透析中心维持性血液透析患者生活质量较高，很多患者从外院转入我院透析后，患者主观感觉及客观体征有明显改善，总结我院对维持性血液透析患者的管理经验，值得借鉴。本篇文章以维持性血液透析患者的医院外管理为主题，从以下几个方面入手：心理状态管理、饮食管理、口服用药管理、内瘘管理、并发症认知管理等。

1 医院外管理

1.1 心理状态管理维持性血液透析患者大多数有绝望、抑郁、悲观的情绪，尤其在基层医院，很多患者看到病友死亡后，加剧了不良情绪，这直接导致患者对生活和治疗采取消极的态度。作为医务工作者，应随时了解患者的心理状况，及时做出心理干预治疗。（1）告知患者尿毒症并不可怕，血透患者规律透析可存活30年左右，之后转为肾移植。医学如此发达，30年后肾移植后也许又可存活15年左右，要在患者中贯彻“还有45年左右的寿命，人生还很漫长”的想法，唤起患者对生活的希望；（2）宣传尿毒症知识和透析知识，让患者也参与到自己的治疗中来，有些医务工作者特别怕患者似懂非懂来烦自己，所以在知识这一块不愿意与患者沟通。而事实上，患者对尿毒症和透析知识了解后，更愿意配合治疗，而达到事半功倍的效果；（3）让患者学会全身心放松、深呼吸、适当体育运动、参与社会活动、保持社交圈，可帮助患者减轻心理应激；（4）利用榜样来激励患者，笔者所在血透中心有个特别好的传统，就是每个月给患者行生化检查做评估时，患者之间会相互比赛，谁也不愿意自己的生化指标比别人差，病友之间互相鼓励和支持，能够正视自己罹患的疾病，减轻心理压力，接受治疗；（5）定期组织肾友会，鼓励患者及家属抢答尿毒症及透析知识题、交流透析后生活、工作及治疗经验，鼓励患者上台表演节目，并给予一定奖励，让患者感受到被重视。

1.2 饮食管理人类从食物中可以获得6大类营养成份：碳水化合物、脂肪、蛋白质、无机盐、维生素和水。笔者管理尿毒症患者饮食，就是从这些方面入手，慢性肾脏病的营养治疗要求维持性血液透析患者蛋白质摄入量1.2～1.4g/（Kgd），其中50%以上为优质蛋白，脂肪摄入量应占总能量的30%，碳水化合物摄入量200～250g/d，成人需钙量0.5～1.0g/d，磷的需求量1.0～1.5g/d，大部分维持性血液透析患者存在低钙高磷血症，需限制磷的摄入，饮食中磷的摄入应该在800～1000mg/d，最好根据血生化指标来决定钙磷摄入量，高钾血症患者每日钾的摄入量＜2g。定期给患者宣传饮食注意事项，并让每一位患者将他们1周的菜谱预定出来，笔者把这些食物和患者身高、干体重输入电脑，通过电脑软件（开同食谱计算器V2.0版本）计算出患者每天摄入的6大类营养成份的多少，从而告诉他们是否合理，这样可以避免医务人员不知患者口味而制定菜谱。让患者觉得医生虽然说的对，但就是吃不下的情况，由患者根据自己的喜好制定菜谱。笔者根据电脑软件算出营养成份后，如有不合适的，在原有的基础上略加修改。

1.3 口服用药管理要想达到最佳透析效果和生活质量，除了规律血液透析及在医院内接受必需的静脉用药外，患者还需口服多种药物，所以正确口服用药也是不可忽视的。大部分维持性血液透析患者的口服用药包括降压药、铁剂、各种维生素、罗盖全、钙剂、降磷药等药物，而这些药物用药时间是有差别的。比如高特灵容易引起体位性低血压，应嘱患者晚上睡前口服；医嘱如果是Q12h，应嘱患者早7：00和晚7：00口服比较好，因为接近患者的用餐习惯；口服补铁一般空腹口服或餐后2h口服为宜，可避免食物影响铁剂吸收；钙剂有两个作用，如果患者因为低钙血症需要补钙，则应在餐后2h口服较好，如患者存在高磷血症，需要钙剂螯合食物中的磷，则应在餐中口服；所有用来结合磷的药物均应餐中口服；让患者了解用药时间和方法，并督促患者执行医嘱，常能达到预期的治疗效果，所以口服用药教育不可或缺。

1.4 动静脉内瘘管理内瘘是维持性血液透析患者的生命线，保护内瘘至关重要，维持性血液透析患者除了透析时在医院，其余时间均在医院外，这意味着内瘘的观察和护理在院外基本上靠患者自己，故应对患者做好内瘘保护知识的宣教。主要做到以下几点：（1）内瘘侧肢体不宜负重；（2）睡眠时注意不要使内瘘侧肢体受压；（3）内瘘侧肢体保持清洁干燥，不要穿袖口窄、紧的衣服；（4）内瘘侧肢体不要佩戴手表或首饰等物品；（5）每次透析前用肥皂清洗穿刺部位皮肤；（6）透析后当天不要清洗穿刺部位，以免感染；（7）要养成早、晚检查动静脉内瘘是否通畅的习惯，教会患者检查内瘘的方法：将2～3个手指指腹放到内瘘吻合口近心端，感觉血管震颤是否存在[2]。

1.5 并发症认知管理维持性血液透析患者可能会出现某些并发症，由于患者大部分时间不在医院，因此，教会患者及家属识别并发症，及时返回医院处理，可避免并发症对患者造成危害或减轻危害程度。比如患者出现肠绞痛、腹泻或肌肉软弱麻痹、全身无力，应警惕高钾血症；如出现心悸、呼吸困难、不能平卧，可能存在心力衰竭；如出现心前区压榨样疼痛，要注意有无心绞痛或心肌梗死；如出现头痛头晕，可能存在血压控制欠佳，需及时测量血压；如出现皮肤瘙痒或骨痛，可能有高磷血症或继发性甲状旁腺功能亢进，返回医院透析时，应告知医师，检查血磷、血钙水平及甲状旁腺激素水平；出现头晕、全身乏力、面色苍白可能有贫血；出现视物不清、视力模糊是眼底出血的信号；内瘘血管震颤消失是内瘘闭塞的征兆；恶心、厌油、消化不良、腹胀要警惕肝炎；并发症有很多种，患者及家属没有经过专门的医学理论教育，要全部熟悉了解是比较困难的，但可教会患者及家属比较常见、容易记的并发症，患者认知并发症后，当身体出现异常感觉和体征时，患者才能及时告知医务人员，医务人员才能及时作出治疗方案的调整。