自制针刀切开减压治疗周围神经卡压综合征

熊 华，黄 琳

(1．四川中医药高等专科学校附属医院，四川绵阳621000;2．西南财经大学天府学院，四川 锦阳621000)

周围神经卡压综合征是周围神经在走行过程中受到增生、肥厚的筋膜、韧带或粘连带、瘢痕等病理组织压迫，出现一组神经功能异常改变的综合征。以腕管综合征、桡管综合征、股外侧皮神经卡压综合征及踝管综合征多见。早期诊断和治疗对本病有重大意义。笔者从骨筋膜室综合征手术切开减压中得到启发，对各处神经卡压综合征行针刀切开减压，并配合药物一次性治疗，收到明显疗效。为减少术中出血和避免损伤神经，笔者自行设计并制作斜形、深月牙形、钩形及椭圆形4种刀刃，对造成卡压的组织进行可控性、约束性一次性切开，取得满意疗效。现将针刀制作、手术操作及体会分述如下。

1 针刀制作

以直径2 mm、长18 cm的克氏针制作成刀面长10 mm、宽2.5 mm、厚1 mm刀刃，分别为斜形、深月牙形、钩形、椭圆形4种，消毒备用。具体见图1、2。

2 手术操作

定点划线:在拟施手术部位准确找出受卡压的神经体表投影，在距神经干1 cm处平行划线并在此线上选择进针点，做出标志。常规消毒铺巾，带无菌手套，用0.125%低浓度利多卡因做皮肤皮下浸润，以不阻滞被卡压神经为度，以免术中伤及而不知晓。以斜形针刀全层切开皮肤、皮下筋膜，出针后以钝性椭圆形针刀沿神经走行方向缓慢向前探查并分离组织，如出现异感则调整路线，避免伤及神经，再次分离卡压组织无误，根据卡压部位的长短，1 cm～3 cm的选用新月形针刀，以凹陷的刀刃卡住病变组织，缓缓向前推送，一次性全层切开后出针;长于4 cm者选用钩形针刀，先将针刀从需切开的组织深部潜行至其远端，然后旋转针体，将钩尖向上，由下向上刺破该韧带或筋膜，再沿体表划线由远端向近端缓缓拉出，切开病变组织，出针。按压针孔，以创可贴或无菌辅料覆盖，术后可予VB1、VB12等神经营养药物。

图1 各型针刀

图2 各针刀刀面(从左到右分别为斜形、深月牙形、钩形、椭圆形刃面的针刀)

3 典型病例

3．1 腕管综合征

男，43岁，农民，因“反复左手掌部疼痛、麻木3个月”于2009年4月就诊，查体:左手大鱼际肌轻度萎缩，桡侧三个手指感觉减退，叩击试验阳性，诊断腕管综合症。手术方法:从掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间腕远侧横纹处以斜形针刀全层切开皮肤、皮下筋膜，出针后用钝性椭圆形针刀，在屈肌支持带下逐步向远端推进探查，避开正中神经及其分支，不出现异感为度，用深月形针刀，卡住屈肌支持带，缓缓向前推送，一次性全层切开后出针，进针点予无菌敷料覆盖。术后予预防感染及营养神经药物治疗，并配合中药桃红四物汤活血化瘀帮助恢复。术后患者疼痛消失，半月后患者麻木感消失。随访1年未见复发。

3．2 桡管综合征

女，41岁，因“反复右肘外侧部疼痛、麻木伴腕部无力2月”于2009年5月就诊。自述2月前一次长时间砍柴后首次出现症状，此后休息减轻，遇劳加重，疼痛有时向肩、腕部放射，曾多方治疗无效。查体:右肘部桡侧轻度肿胀，桡管压迫试验 (+)，中指伸指试验(+)。诊断为桡管综合征。手术方法:定点划线，沿桡侧腕长伸肌与肱桡肌之间间隙向远端划线3～5 cm，确认桡骨小头，以桡骨小头外侧为进针点，常规消毒铺巾，以0.125%利多卡因阻滞进针点及划线处皮肤下腕长伸肌及旋后肌筋膜，以斜形针刀自桡骨小头外侧进针，到达筋膜后，让患者主动背伸腕关节并将前臂旋后，感觉到紧张的旋后肌后，改用椭圆形钝性探针沿划线方向自筋膜下向前推进3～5 cm，分离桡侧腕长伸肌与旋后肌的筋膜，无异感情况下，保留此探针，以月牙形针刀顺着探针外侧进入，感知紧张的旋后肌Frohse弓，缓慢向前推进切割2 cm左右，此时患者述先前的疼痛大部消除。出针后，Frohse弓处予0.5%利多卡因及醋酸曲安奈德20 mg混合液5 ml注射，无菌辅料覆盖进针点。术后予预防感染及营养神经药物口服治疗。半个月后症状完全消失，随访两年未复发。

3．3 股外侧皮神经卡压综合征

患者，男，37岁，因“反复右大腿前外侧疼痛、麻木5年”于2008年11月就诊，自述疼痛呈烧灼样或蚁行感，劳累或者遇寒时症状加重，休息后可缓解。查体:右髂前上棘内下方压痛，该处Tinels征阳性，大腿前外侧感觉较对侧减退，后伸髋关节时症状加重。诊断为股外侧皮神经卡压综合征。针刀治疗:定点划线，患者仰卧位，以髂前上棘内1 cm为进针点，于此点向下至缝匠肌外侧缘1 cm处划线，长约5～7 cm，常规消毒铺巾，0.125%利多卡因2～3 ml作皮下浸润麻醉，先以斜刀形针穿透皮肤及腹外斜肌腱膜，然后以钝性椭圆形针刀置于腱膜下，沿体表划线方向缓缓通过腹股沟韧带下方至大腿阔筋膜，此过程中患者如出现异感则外移进针点及调整行走方向直至患者异感消除，此时紧靠此探针置入钩形针刀至前探针针尖处，然后旋转针体使钩尖向上刺破阔筋膜，再缓缓向后拉出此针刀，使此路线上阔筋膜全层及部分腹股沟韧带纤维被切开，全部退针后，于进针点向切开方向注射0.5%利多卡因及醋酸曲安奈德20 mg混合液5 ml，无菌辅料覆盖针口。术后予预防感染及营养神经药物口服治疗。20天后症状缓解，随访2年未复发。

4 体会

周围神经卡压综合征主要表现为病变部位疼痛、麻木及感觉障碍，疼痛可向肢体远端或近端放射。久治不愈的重症患者可出现肌肉萎缩、肢体功能障碍。其病理机制是受卡压的神经纤维早期发生电解质浓度和分布异常，晚期表现为神经纤维呈阶段性脱髓鞘和轴索变性。其病因为神经受周围组织卡压，如能彻底消除压迫因素，即能解除疼痛、麻木等症状，达到治疗目的。本法属小针刀手术疗法，术后配合营养神经类药物，可进一步改善麻木、肢体功能障碍等症状。使用本方法的前提是明确诊断，需排除肿瘤、骨折、骨刺、脱位等，若有患处皮肤感染、严重糖尿病、心脑血管疾病和精神障碍不能配合者也不宜使用。此外还需术者熟练掌握局部解剖结构，方能进行安全有效的治疗。笔者数年来经过探索总结，治疗各处神经卡压综合征30余例，均取得良好疗效，因其减压彻底，疗效确切，且创伤小、疗程短、费用低，患者易于接受，特别适用于病程长、经多种治疗未彻底治愈、反复发作的患者，值得进一步探索。