老年烧伤810例临床分析

吕 涛，邱啸臣，李树仁，王和平，陈志坚，娄季鹤

(1.郑州市第一人民医院 烧伤科， 河南 郑州 450004； 2.第二军医大学 附属长海医院 烧伤外科，上海 200433)

随着中国人民生活水平的提高，人口老龄化比例逐渐升高，老年人烧伤发病率呈逐年上升趋势[1]。由于老年人生理功能减退，免疫功能低下，皮肤萎缩，再生能力差，且多数老年烧伤患者伤前患有各种疾病[2]，因而老年人烧伤后创面愈合较慢，病程长。烧伤易导致老年患者自身身体、心理、情绪的变化和愈后生活质量的急剧降低，给家庭和社会带来较大的精神和经济负担[3]。本文进行回顾性分析，探讨老年烧伤临床特征和治疗措施及经验。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2002年1月—2010年12月患者810例。其中，郑州市第一人民医院690例，上海长海医院烧伤科120例；男性325例，女性485例；烧伤总面积10%～85% [(70±15)%] ，其中Ⅲ度5%～52% [(30±8)%] TBSA；年龄为60～95岁[(73±8.06)岁]。致伤原因：火焰烧伤367例；开水烫伤321例；化学烧伤89例；其他33例。家庭烧伤人数为542例；意外事故伤166例；自杀伤67例；其他35例。伤前基础疾病：糖尿病者306例；心脑血管疾病者168例；肾脏疾病者116例；肺部疾病者 136例；肿瘤者32例。

1.2 治疗方法

(1) 常规治疗：病人入院后，均常规完善检查，评估伤情，明确有无合并症，积极核实烧伤面积及深度。若烧伤总面积≥15%或Ⅲ度烧伤面积≥5%时，均常规防治休克补液，根据烧伤补液公式[成人烧伤后第1个24 h补液总量= 烧伤总面积(Ⅱ、Ⅲ度总面积)×体重(kg)×1.5(晶体1.0+胶体0.5)+基础水分量2000 mL]补给液体。

(2) 创面处理：浅度伤创面应用凡士林油纱或磺胺嘧啶银膏剂包扎治疗，深度创面采用手术植皮治疗，以尽快修复创面为原则。

(3) 原发病、合并症，对症及支持治疗：控制血糖、血压指标在合理的范围、防范心脑血管疾患，保护脏器功能，同时预防褥疮、深静脉栓塞的发生。

1.3 评价标准

治愈好转以95%以上的创面愈合作为主要评价指标，患者死亡以心脏停跳作为主要临床指征。

1.4 统计学方法

应用SPSS 16.0进行数据的整理和处理，计数资料以例数和百分率表示。

2 结 果

本组老年烧伤患者年均发病年龄从2002年的72.53岁上升到2011年的73.58岁。家庭烧伤的比率占66.9%。810例老年烧伤患者中，治愈好转率为91.49%(741例)；死亡率8.51%(69例)；其中因放弃治疗而导致死亡为1.48%(12例，随访后结果)。69例死亡的老年烧伤患者中，75岁以上者占62.32%(43例)；死于多脏器损伤者占92.75%(64例)。810例患者中，最短的住院时间为11 d，最长的为121 d，平均住院时间43 d。

3 讨 论

3.1 老年烧伤的流行病学分析

老年烧伤以家庭烧伤为主，重在预防：家庭烧伤(热水、电器等)占到总烧伤的66.91%，说明家庭烧伤是老年烧伤的主要起因，这跟其他文献报道的基本一致[4-5]。原因主要为：城镇老年人从工作岗位退休，在家时间较多；而农村年轻人外出工作，留下空巢靠人；而且老人体质差，平衡能力不好易跌倒，遇到危险情况躲避应激能力较差。所以老年的烧伤预防重点在于家庭烧伤的预防，加强对老年人生活的照顾。老年烧伤患者的平均患病年龄呈逐年上升的趋势：本研究组统计的结果发现，患者平均年龄从2002年的72.53岁逐步上升到2010年的73.58岁。分析原因主要有以下两个方面: (1)人民的生活水平提高，人口老龄化。(2)城镇医保、新型农村合作医疗等医疗保障政策的逐步完善，老年患者的就诊率特别是边远农村的烧伤患者的就诊率提升。

3.2 老年烧伤的治疗特点及经验

本组资料中老年烧伤患者的死亡率为8.51%，这个比例要明显高于烧伤患者的总体死亡率。老年烧伤患者的基础疾病较多且对烧创伤的应激能力差，临床治疗较复杂，病死率较高[6]。Baux[7]曾以年龄+烧伤总面积的值作为预测老年烧伤病死率的指标，说明年龄和烧伤总面积是影响患者死亡的主要因素。本研究结果发现死亡的烧伤患者中，75岁以上的占63.32%，证明年龄仍然是影响老年烧伤患者死亡的主要因素。

近十年，老年烧伤患者的救治有了很多新的方法和手段，尤其是在创面处理上，出现了更多新的技术和生物敷料，现将郑州第一人民医院烧伤科和上海长海烧伤科在老年烧伤救治经验归纳总结如下：

3.1.1 休克期液体复苏以及对多脏器功能的保护：老年烧伤患者入院后应详细询问其病史及过敏史，进行肝肾功能、心电图、胸部X片检查，对心、肝、肾、肺等脏器功能进行全面评价。老年人器官功能储备降低，尤其心、肺、肾功能减退，大部分人存在一些潜在疾病。对水、电解质调节功能差，烧伤后易发生休克，而且复苏时补液量的安全范围较小，及时正确的补液复苏是抢救生命和维护脏器功能的基础[5,8]。对于烧伤面积超过10% 的老年患者，进行液体复苏治疗时，补液量不宜过多，补液速度不宜过快，以维持尿量在30～50 mL/h为宜，预防肺水肿的发生[9]。复苏的同时还应特别注重脏器功能的保护，并尽量避免使用肾毒性药物以保护肾功能，并可适当使用保肝药以维护肝功能。同时可应用多巴胺、多巴酚丁胺等改善内脏的血液灌注或应用强心、利尿剂边补液边利尿，以减轻心脏负荷，同时辅以GIKC(含葡萄糖、胰岛素、氯化钾、维生素C的极化液)保护心脏功能[5,10-11]。对于原有肺脏疾病的患者，随时观察其通气、呼吸频率、深度、有无发绀等情况，并经常听诊肺部，有无啰音及呼吸音等改变，及早发现并处理。在两家作者单位死亡的老年烧伤患者中，脏器功能衰竭占死亡率的92.75%，因此重视多脏器功能的保护，在老年烧伤患者的救治当中有非常重要的意义。

3.1.2 烧伤创面的治疗：老年人的皮肤萎缩变薄，皮肤附属器如毛囊、汗腺及皮脂腺均衰退，易发生深度烧伤[12]。烧伤后的创面愈合也明显放缓，并且由于免疫力低下，易发生创面感染。因此，如何尽快修复创面是预防感染和控制多器官功能衰竭的关键措施。浅度烧伤创面加强换药，争取1次/d，防止创面感染加深；对大面积深度创面应及早手术切、削痂植皮，封闭创面。但要控制切削痂面积，一次手术不宜超过20% TBSA，手术时间要短，尽量控制在1.5～2.0 h；老年患者还应加强心理护理和饮食护理，应做好定期翻身、拍背、局部功能锻炼等，预防坠积性肺炎和褥疮的发生。除常规治疗外，目前的提高创面愈合的新技术也广泛应用于老年烧伤患者，包括负压密闭引流(VSD)技术以及新型的生物敷料。VSD负压吸引器引流不仅具有引流通畅，不易堵塞管腔的优点，而且还能及时清除引流区渗出物和坏死组织，改善局部微循环和促进组织水肿消退，刺激肉芽组织生长，加速创面愈合[13]。目前两家作者单位已经将VSD广泛的应用于老年的创面愈合，特别是烧伤合并糖尿病的病人创面处理，取得了较好的治疗效果。早在70年代，就有研究人员将猪的腹膜应用于患者的创面覆盖，目前已经有商业化的无菌生物护创膜面世。这种新型的无菌生物护创膜具有排异性小、稳定性高，柔韧性强等特点。目前在长海医院烧伤科中，已经开始尝试应用这种商业化的无菌生物创模来减少异体皮的使用。新型创面愈合技术和生物敷料的应用，给医生提供了更多选择，同时也大大提高了老年烧伤患者的创面治疗效果。

3.1.3 伴随吸入性损伤的防治：严重烧伤患者中呼吸系统并发症仅次于烧伤创面脓毒症和全身脓毒症, 居内脏并发症的首位。吸入性损伤是患者死亡的独立危险因素，也是烧伤死亡三大主要原因之一。蔡少甫等[1]研究证实吸入性损伤患者的病死率约为非吸入性损伤的6倍。Lionelli等[14]研究证明近二十年来尽管老年烧伤患者总病死率下降，但合并吸入性损伤的病死率并未改善，而且较无吸入性损伤患者增加4倍。老年患者的呼吸功能较差，且多有肺部疾患，老年烧伤一旦合并吸入性损伤就会大大的提高死亡率。且老年烧伤合并吸入性损伤早期临床症状、体征表现不典型，易延误早期救治。烧伤合并吸入性损伤患者均行早期动脉血气分析、X线胸片或胸部CT、纤维支气管镜检查，以求得尽快明确诊断和伤情。对于部分相对严重的患者(PaO2/FiO2<250)，尽早行气管切开术和应用呼吸机，早用早停呼吸机可以最大程度发挥其救治作用。本组长海医院收治的12例老年烧伤合并吸入性损伤患者均救治成功。

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