经股动脉PCI术后Perclose ProGlide血管缝合器的临床应用

何 云，于世勇，赵晓辉，黄 岚，宋姚明，李爱民，耿召华，崔 斌，宋明宝，晋 军

(第三军医大学 新桥医院 心内科，重庆 400037)

随着人口老龄化和现代生活方式的变化，冠状动脉粥样硬化心脏病已成为目前人类的主要杀手，临床上极易并发心肌梗死、心力衰竭及心律失常，致死、致残率高，全球每年有700万人死于冠心病。经皮冠状动脉成形术(PCI)具有创伤微小、安全性高、恢复快、可重复性强等优点，已经广泛地应用于临床。拔除动脉鞘管后，股动脉穿刺部位采用人工或机械压迫止血较Perclose ProGlide止血，术后制动时间长，止血并发症多[1]。2007年2月—2011年1月第三军医大学新桥医院3 109例患经股动脉PCI术后应用Perclose ProGlide血管缝合器止血，现将其止血的效果及随访情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 入选标准与结果

入选标准：(1)符合PCI术适应证；(2)至少一侧股动脉、髂动脉无严重钙化、狭窄、迂曲、夹层或者动脉瘤；(3)股动脉管径>5.0 mm；(4)需穿刺部位无感染及严重斑块、硬结；(5)非病态肥胖。入选结果：2007年2月—2011年1月第三军医大学新桥医院3 109例患者经股动脉PCI术后应用Perclose ProGlide血管缝合器止血，其中男2 108例，女1 001例，平均年龄(63±13)岁，合并高血压371例，糖尿病157例，外周动脉粥样硬化407例。

1.2 操作方法

PCI术后常规对股动脉造影后经短导丝交换出6～8F鞘管，沿导丝缓慢送入Perclose缝合器鞘管端，操纵杆与皮肤成45°左右，方向平行股动脉解剖走行。当观察孔搏动性喷血时，退出导丝，张开缝合翼，回撤操纵杆至有阻力时提示缝合器顶端的支角紧贴血管内壁，左手固定缝合装置，右手按下穿针器。拉出1根蓝线后，将其绕于剪线口切断，收回合翼，缓慢退出缝合器至2根缝线露出，拉出1根蓝线和1根白线，将蓝线绕收紧并退出缝合装置。将线结修整器头端勾在蓝线上，沿穿刺路径顶在血管壁上，经过打结盒将缝线打一渔夫结。退出线结修整器后同时勾住蓝线和白线，将线结在血管壁上推紧后剪线，完成操作，局部采用弹力绷带加压包扎后返回CCU。

1.3 成功标准

(1)无缝合器损伤相关血管并发症，如血管撕裂、破裂、夹层等；(2)缝合后无渗血或者压迫止血5～10 min后无渗血；(3)术后无血肿、渗血或大出血、假性动脉瘤等止血相关并发症。

1.4 术后处理

术后常规双联抗血小板药(阿司匹林肠溶片100～300 mg/d,氢氯吡格雷片75 mg/d)和抗凝(依诺肝素钠注射液 40 mg，2次/d皮下注射或低分子肝素钙 0.4 mL，2次/d皮下注射)治疗，对术中急性血栓形成或无复流的患者使用IIbIIIa受体拮抗剂48～72 h。对感染高危患者使用抗生素24～48 h。所有患者术后下肢制动2～6 h,监测血压、心率、血氧饱和度， 观察穿刺处有无渗血、血肿、感染及假性动脉瘤等并发症。

1.5 随访方法

出院后采用门诊复查、电话、信函和再次住院的方式随访，其中以PCI术后门诊复查为主,观察其并发症。

1.6 统计学方法

2 结 果

止血成功率95.6%(2 973/3 109)，止血时间(2.9±0.8)min，术后制动时间(4.3±1.5)h，术后平均住院时间(4.5±1.2)d。院内整体并发症发生率1.6%(51/3 109)，包括血肿19例，渗血16例，均延长绷带压迫止血时间，并且制动12～24 h。局部感染10例，主要表现为穿刺侧腹股沟淋巴结肿大伴轻度发热，考虑局部感染，术后抗生素使用3～5 d。假性动脉瘤3例，其中2例延长压迫时间至48 h后未再闻及血管杂音，1例在超声导引下封堵，均发生在止血失败的患者中。股动脉夹层2例，与缝合器使用无关。下肢未见明显缺血症状，目前在进一步随访中。腹膜后血肿1例，因对侧血管壁穿孔，行外周覆膜支架植入术。其中与缝合器止血相关并发症1.2%。

截至2012年3月，术后平均随访(12±2)个月，随访率66.7%(2 013/3 109)，随访并发症发生率0.1%(3/2 013)，其中包括2例迟发性股动脉夹层， 1例股动脉晚期血栓。

3 讨 论

冠状动脉粥样硬化性心脏病多发生于中老年患者，常合并腰椎间盘突出、骨质疏松等疾病，PCI后长时间卧床病人的痛苦大，血液黏稠度高，增加下肢深静脉血栓形成的风险，肺动脉和脑栓塞的概率增高，直接影响手术的预后[2]。既往研究验证了Perclose ProGlide血管缝合器的安全性和有效性[3],该方法止血可以明显缩短止血时间及下肢制动时间，降低穿刺部位血肿、渗血、假性动脉瘤等住院并发症[1-2,4]。部分国外文献报告了使用该装置的成功率95.0%，整体主要并发症率1.4%[5]，本文研究结果成功率95.6%，稍高于或等于目前的研究，整体并发症发生率1.6%，稍高于其研究结果，其主要原因是早期使用该装置经验相对缺乏。2007年，PCI术后采用该缝合器的患者498例，并发症发生率为2.6%(13/498)，主要原因包括连接线被拉断和体外打成死结。至2010年，PCI术后采用该缝合器的患者1 087例，并发症发生率为0.9%(10/1 087)，明显低于目前国内外研究结果。现对该装置使用过程中常出现的问题和处理方法讨论如下。

该装置使用常出现的问题包括[6-8]：(1)标记腔(透明塑料管)无喷血或血流不足影响判断装置进入的深度；(2)长针或者短针连接失败；(3)白色或者蓝色连接线断裂；(4)鞘发生扭曲打折；(5)过度肥胖、血管弯曲及腹股沟韧带影响使缝合装置鞘管端不能进入血管；(6)操作经验不足致在体外打成死结；(7)用力过大使缝合线从血管上拉脱；(8)血管钙化使缝合效果不良；(9)装置自身原因致退出穿针器时未能引出蓝线，线结修正器无法剪断缝线；(10)无明显原因但止血效果差或者完全失败。我们遇到的具体问题和处理方法：(1)对于过度肥胖、穿刺角度过大或者股/髂动脉成S型弯曲的患者，输送过程中可能会遇到阻力，可在透视下左右旋转前送操纵杆，轻柔操作，避免撕裂血管[9]。本组资料中121例肥胖、45例股动脉成小S型弯曲及37例曾行PCI致皮下硬结的患者，缝合器送入困难，采用此方法。其中13例因鞘管端无法送入，3例因鞘管打折致血管致缝合失败；(2)33例缝合线后明显渗血，压迫止血25～45 min，其中27套装置主要考虑与血管钙化明显或者打针时左手未固定缝合器有关，6套装置无明显原因渗血；(3)55套缝合装置喷血测控喷血量少，有19套缝合装置测控未见回血，根据患者皮下组织的厚度和操作者穿刺的角度，在常规进入深度的基础上多送进1～2 cm，确定鞘管端在血管内后张开缝合翼，回撤操纵杆至缝合器顶端的支角紧贴血管内壁进行缝合。其中有5套装置缝合失败，考虑鞘管端进入深度不够；(4)22套缝合装置无法将线结推至血管壁上，考虑在皮下打成死结或者受皮下组织影响，最后缝合效果均不理想，压迫止血15～25 min。因此，活动滑结拉送过程中还应该注意结行进的角度尽量与鞘管的角度一致，这样的滑结才能顺利的越过皮下结缔组织达到血管壁处，增加成功率。(5)7套装置因在体外打成死结，3套装置蓝色线拉断，考虑用力不均匀，操作快速顿挫现象，或者过大、过快所致。(6)9套装置渔夫结打在体外，考虑退出穿刺针后未拉紧蓝线。有3套拉紧蓝色线后用线结修整器推至血管壁表面，缝合成功，另外6套缝合失败。(7)5套装置退穿刺针器时未引起蓝线，止血失败。1套装置线结修整器无法剪断缝线，最后使用另一套缝合线装置的线结修整器，均考虑器械自身原因。(8)此外，应正确区分 1、 2号线，避免误拉导致缝合失败，最简单区分方法是线的颜色和长度。本组资料中无误拉现象。

血管缝合器作为一种新型的针对穿刺点局部的缝合装置，不仅可以明显减少患者的卧床时间和住院时间，也可以减轻患者的痛苦和对外周血管的损伤。严格掌握该缝合器的适应证，熟悉其使用技巧，可以提高止血成功率。唯一的缺陷是目前此缝合器价格较昂贵, 在临床应用受到了限制。但随着此项技术的日趋成熟及国民生活水平的提高, 相信它会得到广泛应用。

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