18例乳腺粘液癌临床特点及预后分析

郭 京，祖 国，王忠裕

(1. 大连医科大学 手术学实验中心，辽宁 大连 116044； 2. 安徽省淮北市人民医院 外一科，安徽 淮北 235000； 3.大连医科大学 附属第一医院 普外二科，辽宁 大连 116011)

乳腺粘液癌又称为乳腺胶样癌(colloidor gelatinous carcinoma), 是一种特殊类型的浸润性乳腺癌，具有在肿瘤内产生粘液的生物学特征,其发病率低,通常生长缓慢,预后明显好于其他类型乳腺浸润癌[1]。本文对大连医科大学附属第一医院2004年1月～2011年10月间诊治的18例乳腺粘液癌患者的临床资料进行了回顾性分析, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集大连医科大学附属第一医院2004年1月—2011年10月间接受手术治疗的乳腺癌病例资料，其中乳腺粘液癌患者共18例，均经病理学确诊，占同期乳腺癌患者总数的2.20%(18/818)，1例以发现乳头溢液为主诉，其余17例均以发现乳房无痛性包块为主诉，且均为女性，年龄29～72岁,平均 53.33岁；从发现乳房包块或乳头溢液至就诊时间最短1周,最长10年,平均 20.53月。病变位于外上象限 13例,外下象限 2例,内上象限 2例,内下象限 1例。肿块直径1.50～8.00 cm(1～3 cm者14例，占77.78%，3 cm以上者4例，占22.22%),平均3.50 cm。肿块边界清、可活动者15例,固定不易推动者3例(其中1例与皮肤粘连)。患者已绝经者13例，未绝经5例。按照光镜下可见大片粘液弥散在间质中，形成粘液湖，其中漂浮着小簇癌细胞，癌细胞呈圆形、卵圆形或不规则形、胸质嗜酸性，胞核圆形、卵圆形、深染、胞浆少等特点诊断乳腺粘液癌；再根据是否含有无细胞外粘液区域的浸润性癌成份将乳腺粘液癌分为单纯型及混合型。

1.2 治疗方式

18例乳腺粘液癌行单纯乳房切除+前哨淋巴结活检术(SLNB)2例，其余16例行改良根治术。其中3例按良性肿瘤行肿块切除,术后石蜡切片病理发现为粘液癌,至少手术1周后才再次入院手术。9例术后行2～6疗程的化疗，其中采用CEF方案6例，紫杉醇加表阿霉素2例，5-氟尿嘧啶、羟基喜树碱加表阿霉素1例；16例采用了内分泌药物治疗；2例进行了局部放疗。

1.3 随访方法

通过门诊随访或电话随访的方式了解其生存情况，评估粘液癌的预后。

2 结 果

2.1 术后主要的并发症

局部麻木感5例，上肢水肿1例，皮下积液4例，后经穿刺抽液、加压包扎后治愈，局部皮瓣坏死1例，后经换药处理后皮瓣愈合，无围手术期死亡。

2.2 病理分类及临床分期

本组乳腺粘液癌患者中单纯型7例，混合型11例，11例混合型粘液癌肿瘤组织中均可见浸润性导管癌结构。腋窝淋巴结转移者4例，淋巴结转移率22.22%(4/18)，其中单纯型1例，混合型3例；其TNM分期分别为：T2N1M01例，T1N2M01例，T2N2M02例。免疫组化ER、PR、CerbB-2测定,其阳性率分别为88.89%(16/18)、61.11% (11/18)及50.00%(9/18)。Ⅰ、Ⅱ期15例，占83.33%，Ⅲ期3例，无远处转移患者。

2.3 随 访

18例中，15例经术后随访6个月～6年，随访率83.33%。随访满5年者5例，均生存，无死亡患者。

3 讨 论

3.1 发生及临床特点

乳腺粘液癌发生于乳腺导管上皮，是浸润性特殊型乳腺癌的一种少见类型，占乳腺癌总数的1%～3%。患者年龄较大，多发生在55岁以上的绝经后妇女，绝经后粘液癌占乳腺粘液癌总数的80%以上，在35岁以下的年龄组中乳腺粘液癌所占比例不到1%[2]。本组粘液癌占乳腺癌总数的2.20%，50岁以上者占粘液癌总数的77.78%，绝经后粘液癌占乳腺粘液癌总数的72.22%，与文献报道基本一致。

临床上乳腺粘液癌多发于乳房外上象限，其临床表现与普通型乳腺癌相比无特征性表现。但粘液癌中单纯型与混合型的表现略有差异。单纯型在X线片上常表现为边缘光滑的较低密度肿块，因此常需与有多发征象、病史长、变化不显著的腺瘤等良性病变相鉴别；混合型在X线片上常表现为一些典型的恶性征象，如密度较高、边缘模糊且有毛刺的肿块、向周围浸润性生长等，故与浸润性导管癌或浸润性小叶癌不易鉴别[3-4]。

混合型乳腺粘液癌75%在X线片上表现为钙化，而在单纯型为50%，肿瘤周围的钙化影提示肿瘤向周围浸润或扩散，约15%的粘液癌在X线摄片上无明显的团块状表现。粘液癌与其他类型乳腺癌均主要以发现乳腺包块为主诉，但粘液癌生长速度较慢，肿瘤直径为1～16 cm。本组乳腺粘液癌的就诊年龄较大、发现包块至就诊时间较长及淋巴结转移率较低，表明乳腺粘液癌生长较缓慢，浸润转移能力低。与文献报道其淋巴结转移率为20%左右基本一致[5]。

3.2 治疗方式

与其他乳腺浸润性导管癌相比，粘液癌侵袭能力低，发生转移的机会较少，因此手术范围可适当缩小。Anan等[6]认为混合型恶性程度较高，应行根治术，而单纯型恶性程度低，对于腋窝淋巴结无转移的单纯型乳腺癌可以行乳腺单纯切除或保乳治疗等手术。较小的单纯型粘液癌(直径<3 cm)很少发生淋巴结转移，可不行腋窝淋巴结清扫。本组18例粘液癌行改良根治术16例，乳房单纯切除加SLNB 2例，无保乳手术病例。术后主要的并发症：局部麻木感5例，上肢水肿1例，皮下积液4例，后经穿刺抽液、加压包扎后治愈，局部皮瓣坏死1例，后经换药处理后愈合。

化疗能使乳腺癌肿块明显缩小，但粘液癌中由于细胞外粘液占大部分，因此化疗对肿瘤的体积影响较小[7]。粘液癌的细胞成份在10%以下者预后较好，通过化疗使粘液癌中的细胞成份减低，但能否改善其生存率尚无定论，细胞分级较低的粘液癌对化疗的反应不敏感。本组患者均为手术后化疗，尚不能明确化疗对肿块的影响。

3.3 预 后

与普通型乳腺浸润性导管癌比较，乳腺粘液癌的淋巴结转移率低、HER-2表达率低、但ER阳性率高[8]，临床分期多在Ⅰ～Ⅱ期内，因此其预后明显好于浸润性导管癌，特别是单纯型的粘液癌，预后更好[9]。Di Saverio等[10]研究11 400例单纯乳腺粘液癌发现其5年、10年、15年、20年的生存率分别为94%、89%、85%和81%，明显高于普通乳腺浸润性导管癌的生存率：82%(5年)、72%(10年)、66%(15年)、62%(20年)。分析其原因，有人认为：这种肿瘤的一部分，甚至全部是导管原位癌，其中一些粘液成分将上皮与间质分割为条状和巢状，并把上皮吞没，显示这种病变可能是粘液分泌向细胞底部而不是腺腔内。是粘液向间质内“浸润”，因此，不仅可解释为何纯粘液癌的预后良好，也解释了这种肿瘤产生的粘液几乎全在细胞外。流式细胞仪检测结果显示：乳腺纯粘液癌总是二倍体，混合型肿瘤的浸润性导管癌部分常成非整倍体。本组18例患者中，15例经术后随访6个月～6年，随访满5年者5例，所有患者均生存。

结合本组资料，针对乳腺粘液癌，由于其生长缓慢、转移率低，故采用乳腺癌改良根治术或单纯乳房切除+SLNB，术后辅以必要的化疗、内分泌治疗，取得了良好的治疗效果，但对于乳腺粘液癌，仅行乳房单纯切除或保乳术的指征等尚需进一步探讨和研究。

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