收缩性心力衰竭患者中血清尿酸水平与左心室舒张功能关系的研究

王海洪

心力衰竭患者中，很多会发生高尿酸血症，其临床预后差，病死率高。血清中尿酸是黄嘌呤氧化酶降解嘌呤的最终产物，而黄嘌呤氧化酶是体内氧化作用中重要的参与者，其活性的大小与氧化负荷直接相关。与其他组织低氧性疾病相似，很多慢性心力衰竭(CHF)患者会出现血尿酸(SUA)水平增高。高尿酸血症可由产生过多或排出减少所致，也可二者共同作用所致［1］。有资料显示，组织供血或供氧不足可消耗三磷酸腺苷，激活嘌呤核苷酸降解通路，产生尿酸，致使心脏、肺脏、肝脏和骨骼肌中尿酸产生过量尿酸［2］。血清中尿酸水平上升与组织低氧症的疾病，如慢性心力衰竭、紫绀性先天性心脏病和肺动脉性疾病密切相关［3］。研究显示，在CHF患者中，SUA水平增高与血管内皮功能受损相关［4］。黄嘌呤氧化酶大量存在于心肌微血管内皮细胞上，黄嘌呤氧化酶代谢障碍也可能造成心肌功能失调，导致心脏功能受损。其中，左心室舒张功能受损是CHF患者最常见的表现形式，机制也最为复杂。但是，心肌组织结构发生改变，心肌舒张出现障碍是其重要机制之一。本研究旨在确定CHF患者中尿酸代谢与心肌舒张功能间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2005年1月至2009年1月连续的有症状的收缩性心力衰竭患者(左心室射血分数＜40%)119例，病因为冠心病、扩张型心肌病、瓣膜病和其他疾病，临床特征见表1。排除标准:(1)在同一时间点(定义为最大时间间隔为3 d之内)，无所需变量值;(2)正在服用降尿酸药物;(3)慢性肾脏功能不全(肌苷＞200 μmol/L);(4)房颤患者，因为无法获得测量左心室舒张功能所需的窦性心律。

表1 患者的临床特征 n=119

1.2 观察项目 心脏彩色多谱勒检查所有患者均进行了全面心脏结构与心功能评估，测量了左心室舒张末径、左心室收缩末径、左心房、右心房、右心室与左心室射血分数(LVEF)。通过心尖四腔心，测量了二尖瓣血流速，记录E峰值(Emax)、A峰值(Amax)和E/A比值。见表2。

表2 患者的超声心动图特征 ±s

表2 患者的超声心动图特征 ±s

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1.3 统计学分析计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

血清尿酸水平与二尖瓣E/A比值呈正相关(r=0.32，P＜0.01)，与 LVEF 呈负相关(r= －0.22，P=0.02)。多元线性回归分析显示，E/A比值可独立预测血清尿酸水平，其标准化偏相关系数为 0.52(P=0.01)。见表 3、4。

表3 尿酸与超声心动图参数之间的关系

表4 尿酸值与超声心动图参数的预测方程(线性回归)

3 讨论

本研究显示，SUA水平与左心室舒张功能相关和LVEF存在明显相关性。但多元线性回归分析显示心力衰竭患者的左心室舒张功能可独立预测SUA水平。

心力衰竭分为2种类型，即舒张性心力衰竭和收缩功性心力衰竭。但是，即使在收缩性心力衰竭患者也存在程度不同的左心室舒张功能障碍。左心室舒张功能严重受损者，二尖瓣血流表现为典型限制性二尖瓣充盈形式(E/A＞2)，伴有严重的心力衰竭症状，远期预后差。左心室舒张功能受损和左心室舒张末压增高均与左室顺应性降低，左心室僵硬度增加相关。心肌舒张功能在一定程度与心肌胶原沉积、心肌纤维化和脂肪化有关，典型的例子便是心肌淀粉样化的患者，其心室收缩功能保留，而舒张功能严重受损，患者预后极差。因此，改善心肌的舒张功能，对于缓解心力衰竭患者的症状，改善心力衰竭患者的预后意义重大。

在嘌呤代谢过程中，黄嘌呤氧化酶催化次黄嘌呤和黄嘌呤的氧化反应，产生尿酸和氧自由基。人类心肌毛细血管内皮细胞中，黄嘌呤氧化酶广泛存在。黄嘌呤氧化酶活性增强，可以使得尿酸和氧自由基生成增加，氧自由基会损害血管内皮功能，影响心肌细胞的功能［1］。另外，超氧阴离子与一氧化氮(NO)反应会产生过氧化亚硝酸盐，使NO生成减少，从而影响NO对血管内皮的生理作用，最终影响心肌的生理状态。

临床试验表明，抑制黄嘌呤氧化酶可以有效改善血管内皮功能［4］。因此，理论上，应用抑制黄嘌呤氧化酶抑制剂，如别嘌呤醇，可以改善心脏血管内皮功能和心肌代谢状态，提高心室的顺应性，改善心脏舒张功能。

本研究也存在诸多不足之处:(1)本研究是回顾性研究;(2)样本量相对较小;(3)不能确定心室的舒张功能状态与心肌的代谢的因果关系。尽管如此，本研究提供的证据显示，充血性心力衰竭患者尿酸水平增高与心室的舒张功能状态存在相关性，为改善心室舒张功能提供了新的靶点。

1 Verdejo H，Alcaino H，Greig D，et al.Uric acid，xanthine oxidase and heart failure:Unresolved issues.Eur J Heart Fail，2008，10:1271-1272.

2 Anker SD，Leyva F，Poole-Wilson PA，et al.Relation between serum uric acid and lower limb blood flow in patients with chronic heart failure.Heart，1997，78:39-43.

3 Hoeper MM，Hohlfeld JM，Fabel H.Hyperuricaemia in patients with right or left heart failure.Eur Respir J，1999，13:682-685.

4 Doehner W，Schoene N，Rauchhaus M，et al.Effects of xanthine oxidase inhibition with allopurinol on endothelial function and peripheral blood flow in hyperuricemic patients with chronic heart failure:results from placebo-controlled studies.Circulation，2002，105:2619-2624.