阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的口腔治疗

许云海 赵晓军 张鹏飞

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是指在睡眠过程中由于上气道狭窄造成周期性呼吸减弱或停止的一种常见呼吸调节障碍疾病。人们逐渐意识到它是脑血管意外、心肌梗死、高血压病的危险因素［1］。有研究认为OSAHS与心血管疾病关系密切，是临床上猝死的常见原因之一［2］。患者可出现睡眠结构紊乱，导致疲乏及记忆力减退、白天嗜睡、智力低下及性格改变等症状。多导睡眠监测(polysomnog-raphy，PSG)被认为是诊断OSAHS的“金标准”。目前常用的治疗方法为手术类如耳鼻喉的悬雍垂腭咽成形术(UPPP)、内科治疗如持续气道正压通气装置(CPAP)等、口腔治疗如口腔矫治器、中医治疗如针灸理疗等，几种方式治疗各有特点。我科经PSG证实为OSAHS患者80例，设计制作口腔矫治器效果满意，但也发现一些问题，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择河北省胸科医院和石家庄市第二医院2006年5月至2010年5月经多导睡眠呼吸监测提示每夜7 h睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，或呼吸暂停低通气指数(AHI)≥5次/h检查诊断为OSAHS，同时经耳鼻喉排除上气道内占位病变以及全身系统性疾病患者80例。

1.2 方法 给患者取模型、制作咬合记录、制作口腔矫治器、佩戴调试。在治疗前、治疗后以及治疗后6个月分别做PSG、AHI、检查最低动脉血氧饱和度(LSaO2)，鼾声指数。睡眠呼吸暂停的睡眠呼吸暂停生活质量指数(SAQLI)专用量表对患者SAQLI的日常活动、社会活动、情感及症状4个方面按量表要求进行评分。

1.3 统计学分析应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 患者佩戴后鼾声减小、主观症状改善78例。随访6个月，PSG监测AHI:0～47.5次/h，平均7.43次/h。按OSAHS诊疗指南［3］:治愈 46 例(57.5%)，有效(包括显效)18例(22.5%)，无效16 例(20.0%)，总有效率80.0%。

2.2 治疗前、后和治疗后6个月AHI、LSaO2和鼾声指数比较与治疗前比较，治疗后和治疗后6个月的AHI、LSaO2和鼾声指数差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 治疗前、后和治疗后6个月AHI、LSaO2和鼾声指数比较n=80，±s

表1 治疗前、后和治疗后6个月AHI、LSaO2和鼾声指数比较n=80，±s

注:与治疗前比较，*P ＜0.05

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2.3 治疗前及治疗后6个月SAQLI评分比较 与治疗前比较，治疗后及治疗后6个月的SAQLI评分差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 治疗前、后及治疗后6个月SAQLI评分 n=80，分，±s

表2 治疗前、后及治疗后6个月SAQLI评分 n=80，分，±s

注:与治疗前比较，*P ＜0.05

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3 讨论

患者的创伤小易于被接受下颌前伸口腔矫治器对于治疗轻、中度OSAHS有效［4］。下颌位置的确定是治疗OSAHS成功的重要因素之一，受到国内外临床医学家的普遍重视［5］，发现口腔矫治器治疗OSAHS是简单、安全、有效的，对患者的创伤小，舒适程度高，易于被接受。患者佩戴矫治器可能会有牙周和颞下颌关节的不适。矫治器作为一种风险很小和低成本且简单易用的技术，能很大限度地提高患者的生活质量，对于OS-AHS治疗作用明显。

对某些患者如前颅底短、下颌平面陡、覆盖大、上面高与下面高的比值小、上颌磨牙过萌，口腔矫治器的疗效受到限制［6］。口腔内余留牙齿数目、以及其的健康程度、有无明显的牙周疾病;是否有颞下颌关节疾病的OSAHS患者［7］，都对矫治器的固位有重要的影响。这就使部分患者由于矫治器的脱位或颞下颌关节不适而影响疗效。本试验中有16例患者没有改善，其中2例因为牙周病使矫治器固位不良而失败。剩下14例均为相对较重的患者，而这是由于上气道通路未能有效打开的原因。中重度患者的治疗还是要以手术和呼吸机治疗为主。对体重指数较小的年轻患者疗效尤佳。因口腔矫治器需要患者配合，患者入睡时带上，睡醒后摘除。其配合程度对治疗效果就有很大的影响。

本研究表明患者佩戴6个月后，其各项指标良好，效果佳。但可见其指标有少量回升，其原因多为气道阻力有所增加，如舌后坠、上气道的塌陷、脂肪颗粒的堆积以及腺体的代偿性增生，有复发的倾向。如想让治疗效果好，稳定那就需要多学科综合治疗和维护。

客观的讲，目前所有的治疗措施都有不同程度的缺陷，CPAP治疗患者依从性还远远达不到要求，口腔矫治器、外科手术治疗、中医中药治疗的多数患者，往往不能使AHI持续下降到正常范围。思考:(1)与内科治疗联合治疗:OSAHS患者的发病主要原因是上呼吸道的狭窄，CPAP是目前最常用的治疗手段，CPAP可扩张狭窄部位，有效缓解夜间憋气和白天嗜睡等症状。但是CPAP的治疗往往由于口干、呼气阻力大等因素，使患者难以配合，影响治疗效果。ESS嗜睡量表、SF-36以及SAQLI都是临床常用的评价OSAHS患者生活质量的量表。患者在接受CPAP治疗后评分都会得到明显的改善［8］。Devouassoux等［9］研究发现，OSHAS诱导患者痰液中白介素-8(IL-8)升高，使患者处于气道高反应状态(AHR)。CPAP的治疗往往由于口干、口鼻面罩漏气呼气阻力大、鼻塞等因素，使患者难以配合，有研究者将其称为CPAP综征，视为影响患者依从性的主要因素［10］。随着技术的发展，新的通气模式如双水平气道正压(BiPAP)和C-flex、A-flex等的使用可使患者的舒适度增加而提高其依从性，因其价格较高从而限制其使用。而口腔矫治器可以打开一定的通气道，能够减少一定的阻力从而达到提高治疗效果的目的。但是能否配合使用形成一种有效的联合装置，或者如何有效的配合我们正在临床研究。(2)与外科联合治疗:OSAHS的外科治疗在不同专业间有着不同的见解，而针对上气道不同层面的手术和微创外科的快速发展，使手术疗效有较大提高。这几年美国和欧洲多家机构，如:美国国立指南库(Nationa Guideline Clearinghouse)［11］、临床工作促进协会(Institute foClinical Systems Improvement，lCSI)、Healthlink，Aetna，Blue Cross Blueshileld等美国著名的医疗保险咨询公司，在制定的成人OSAHS指南中，都不同程度地反映了这种手术趋势的变化。UPPP、激光悬雍垂鄂咽成形术(LAUP)、鼻及鼻咽部手术、气管切开术，正颌外科等传统术式的手术适用于口咽平面狭窄的患者，而多个平面阻塞由于其他平面狭窄没有解决，术后依然存在着低通气和呼吸暂停。临床观察发现术后1年又有相当的复发率，然而能否再做手术前就设计制作口腔矫治器从而减少手术损伤的面积、降低手术难度、增加治疗的效果，相关研究笔者未见报道。(3)能否形成一种序列治疗:有的患者术前AHI是90次/h的患者，术后AHI是40次/h，虽治疗有效，但仍然是重度患者，仍然需要配合CPAP、口腔矫治器、中医治疗。中医学认为，SAS为本虚标实、虚实夹杂之候，虚是先天禀赋不足，或脏腑虚弱，实是痰湿、血瘀、气滞。其病机为痰湿内阻，气滞血瘀，脏腑失调，与肺、脾、肾、心等脏密切相关，尤以脾失健运、肺气不利为关键［12］。中药、针灸、理疗减肥都有很好的疗效，其治疗周期长，疗效不显著往往不被患者接受。非手术方法与手术方法联合应用中，有些手术方法近期效果优良，远期效果不佳，某些方法虽然不能根治，但可以使症状缓解。CPAP用于重度OSAHS患者行UPPP术前准备时，可有效的避免术前气管切开，降低致死性并发症的发生概率。但是能否形成一种综合治疗方案使几种有效治疗方式相互配合，从而提升其治疗效果，简化治疗方案、延缓复发时间。如何把握治疗的界限或者说如何配合治疗未见相关探讨。

综上所述，目前，还没有一种长期疗效可靠，并为多数患者所接受的治疗方法。这也是OSAHS相关临床急需要解决的问题。口腔矫治器因其创伤小、见效快、风险低仍是治疗OSAHS的一个很好的选择。

1 Baldwin CM，Griffith KA，Nieto FJ，et al.The association ofsleep-disordered breathing and sleep symptoms with quality oflife in the Sleep Heart Health Study.Sleep，2001，24:96-105.

2 Hale CS.Obstructivesleep apnea and cardiovascular disease andmortality:the argument for causality.J lnsur Med，2005，37:272.

3 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会咽喉学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南.中华耳鼻咽喉科杂志，2009，44:95-96.

4 Petri N，Svanhlt P，Solw B，et al.Mandibular advancement appliance for obstructive sleep apnoea:re-sults of a randomised placebo controlled trialusing par-allel group design.J Sleep Res，2008，17:221-229.

5 曾祥龙，高雪梅.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的口腔医学研究现状.北京大学学报(医学版)，2009，41:10-15.

6 Liu Y，Lowe AA，Fleetham J，et al.Cephalometric andphysiologic predictors for the efficacy of an adjustable oral appli-ance used for the treatment of obstructive sleep apnea.Am J Orthod Dentofac Orthop，2001，120:639-647.

7 BC Muddugangdahar.Sleep disordered breathing-An overview.Int.Journal of Clinical Dental Scienc，2010，1:33-37.

8 Barnes M，Houston D，Worsnop CJ，et al.A Randomizedcontrolled trial of continuous positive airway pressure inmild obstructive sleep apnea.Am J Respir Crit Care Med，2002，165:773-780.

9 Devouassoux G，Lévy P，Rossini E，et al.Sleep apneais associated with bronchial inflammation andcontinuous positive airway pressure-induced airwayhyperresponsivenes.J Allergy Clin Immunol，2007，119:597-603.

10 Baltzan MA，Elkholi O，Wolkove N，et al.Evidence ofinterrelated side effects with reduced compliance inpatients treated with nasal continuous positive airwaypressure.Sleep Med，2009，10:198-205.

11 Diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea in adults［DB/OL］.NationalGuideline ClearingHouse.2008-10-20.

12 粟俊，李磊.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的证型研究.中医杂志，2004，36:25.