54例持续性根尖周炎的显微根尖外科手术1年疗效观察

申静 张海峰 靳淑凤 李宁宁 樊建荣

（南开大学附属口腔医院 天津市口腔医院 国际诊疗中心，天津300041）

根尖周病变是指发生于根尖周围组织的炎症性疾病。关于其发生率报道不一，其中根尖囊肿占根尖周病的6%～54%，根尖肉芽肿占46%～94%[1]。根尖外科是对根管治疗术后仍存在持续根尖周病变的患牙采用外科手术进一步治疗根尖周炎的一种方法。通过刮除根尖周病变组织，切除感染的根尖并倒充填封闭根尖孔，促进根尖周组织再生，使病变愈合[2]。传统根尖外科治疗的成功率只能达到44%～90%[3]。近年来随着牙科手术显微镜和超声器械的应用，倒预备和倒充填材料以及方法的不断改进，显微根尖手术得到迅速发展，有效地保留了患牙，提高了治疗的成功率。本研究对54例持续性根尖周炎病例行显微根尖外科手术治疗，并进行短期临床疗效评价。

1 材料和方法

1.1 病例选择

选取2007年3月—2010年3月就诊于天津市口腔医院牙体牙髓科的根尖周病患者为研究对象。纳入标准：1）常规根管治疗后，仍存在根尖周骨质破坏，或有明显临床症状（如疼痛、肿胀）和体征（如窦道）者。2）根管下段分离器械经常规超声显微镜取出困难；根管预备过程中台阶形成；根管钙化超声难以疏通，但存在根尖周骨质破坏，或有明显临床症状和体征者。3）修复科经过桩核冠修复的基牙，伴根尖周骨质破坏，或有明显临床症状和体征，常规治疗有难度者。4）X线片显示根尖暗影的最大直径≥8 mm者。符合上述任何一项标准即可。若有急性症状者首先通过切开、引流、抗炎治疗等，待急性症状转为慢性后进行显微根尖手术。排除标准：1）口腔外科手术常规的医学禁忌证；2）冠根比≤1∶1，或牙槽骨吸收至根尖1/3者。所有患者均了解手术过程，能够按时随访复查，并且签署知情同意书。

1.2 治疗方法

术前对患牙拍摄X线片、曲面断层片或行锥形束CT扫描，充分了解牙根形态、长度，根尖周病变部位、范围、相邻的解剖结构（如颏孔和下颌管的位置）等。治疗步骤包括对患牙先行常规根管治疗和再治疗（桩核冠修复患牙，桩难以取出者除外），然后进行显微根尖手术。所有操作由同一临床医生完成。

1.2.1 常规根管治疗和再治疗 橡皮障隔湿，开髓，揭开髓顶，采用根管测量仪（Root ZX，Morita公司，日本）和X线片试尖法确定工作长度，采取改良双敞技术预备根管，5.25%次氯酸钠和17%乙二胺四乙酸（ethylenediamine tetraacetic acid，EDTA）液结合超声冲洗。采用侧方加压技术，使用牙胶和AH plus糊剂（Dentsply公司，德国）进行根管充填，磷酸锌垫底后树脂充填窝洞。随即进行显微根尖手术（为了便于安全取出分离器械，1例器械分离于根尖者先行根管预备，然后行显微根尖外科，最后行根管充填）。术前1周要求全口牙周洁治，术前3 d使用氯己定液含漱，保持口腔清洁。

1.2.2 显微根尖手术治疗 手术步骤包括局麻、翻瓣、去除唇侧或腭侧骨壁、根尖周刮治、根尖切除、根尖倒预备、倒充填和关瓣缝合。常规消毒铺巾，局麻（2%盐酸甲哌卡因/肾上腺素注射液），患牙唇颊侧牙龈作龈沟内切口和近远中垂直切口，翻开全厚皮瓣。皮质骨探查，有窦道者沿骨质破坏区使用45°角高速手机去骨；无窦道者根据根管长度测量数据去骨，暴露牙根尖区，直视根尖区病损。镜下彻底刮除根尖周肉芽组织或囊壁组织，45°高速手机垂直于牙根长轴切除根尖1～3 mm，形成一完整平面，术中去骨和根尖切除均用0.9%氯化钠注射液冷却。显微镜下，使用显微口镜观察根尖切除断面并定位根管，借助P-MAX数字超声治疗仪（赛特力公司，法国）选择适宜角度的超声工作尖在根切末端沿牙根长轴制备洞型，洞深3 mm，窝洞范围包含所有根管开口、管间峡区等重要解剖结构。将针头弯制成90°的注射器灌注0.9%氯化钠注射液，冲洗预备后的根尖区根管，棉球擦拭干燥根管，采用三氧化矿物凝聚体（mineral trioxide aggregate，MTA）行根尖倒充填，充填前干棉球垫入骨腔以免充填材料漏入骨腔。镜下修整充填区表面，并检查骨腔无异物存留后，0.9%氯化钠注射液和2 mL庆大霉素再次冲洗根尖和骨腔，黏骨膜瓣复位，牙周间断缝合或悬吊缝合，放置牙周塞治剂，术后拍X线片，1周拆线。给予0.12%复方氯己定含漱液，每天2次，含漱1周，常规使用抗生素3 d。切除的根尖病变组织送病理学检查。

1.3 疗效评估

术后3、6、12个月定期随访复查，通过临床和影像学检查评价根尖周病损的愈合情况。

1.3.1 临床检查 患者主诉的疼痛程度，视诊患牙黏膜是否红肿以及有无窦道、脓肿形成，扪诊及咬诊患牙颊舌侧根尖部的反应，叩诊垂直向或侧向的疼痛程度，松动度检查。

1.3.2 影像学评估 根据von Arx等[4]提出的X线片上根尖病变范围的测定方法进行评估，公式为：S=π×A/2×B/2；R=100%-（S回访/S术后）×100%，其中S代表根尖暗影范围的面积，A和B为根尖暗影范围的长度和高度，R为骨再生程度。

1.3.3 疗效判断标准[5]根据X线片复查根尖周暗影骨组织沉积的程度分为三类：1）治愈：回访的X线片表现为骨再生程度≥90%，无临床症状和体征；2）改善：回访的X线片表现骨组织沉积50%～90%，无临床症状和体征；3）无效：回访的X线片表现为骨组织沉积≤50%，或有临床症状和体征。治愈和改善均视为成功病例，无效视为失败病例。

1.4 统计学分析

采用SPSS 13.0统计软件对结果进行分析，根据性别、年龄、牙位分布、根尖周暗影的最大直径和根尖周病变组织病理分类采用Pearson Chi-Square检验统计显微根尖手术的疗效，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料

在54例持续性根尖周炎病例中，男性28例，女性26例，性别比1.08∶1。年龄最小者16岁，最大者65岁，平均年龄47岁。发生于上颌者34例，其中前牙26例，前磨牙6例，磨牙2例；发生于下颌者20例，其中前牙15例，前磨牙4例，磨牙1例。发生于前牙41例（75.93%），前磨牙10例（18.52%），磨牙3例（5.56%）。在54例中，慢性根尖周炎经常规根管再治疗后窦道或临床症状不消失者35例，根管钙化不通、根尖1/3处器械分离和根管预备时台阶形成但有根尖暗影者分别为4、6和4例，桩核冠修复后窦道产生或根尖周骨质有破坏者5例。54例病例中累及86颗牙齿，根尖区病变累及1、2、3、4颗牙齿者分别为31、15、7、1例。X线片显示：根尖暗影的面积为1 mm×1 mm～16 mm×21 mm。32例在术前曾行根管治疗，但窦道仍存在，或持续根尖周暗影。

术后组织病理结果显示，根尖肉芽肿为45例（83.33%），根尖囊肿9例（16.67%）。1年后治愈者为31例（57.41%），改善者为19例（35.19%），失败者为4例（7.41%），治疗成功率为92.59%。失败的4例中，1例牙位为34，术后窦道未消失，仍有脓性分泌物；1例牙位为32，术后窦道消失，但行牙周龈下刮治时，发生根折；1例牙位21，术后3个月唇侧出现骨质缺损；1例65岁，牙位为16近颊根，虽然术后窦道消失，但因较深的牙周袋而最终拔除。根据患者性别、年龄、牙位分布、根尖周暗影的最大直径和根尖周病变组织病理分类分别统计显微根尖手术的疗效，结果显示组间差异均无统计学意义（P＞0.05，其中P性别=0.939，P年龄=0.816，P颌位=0.577，P牙位=0.181，表1～3）。

表1 54例病例的性别分布与疗效的关系Tab 1 The treatment results of 54 cases related to gender

2.2 典型病例

病例1 患者，女，20岁。因上前牙唇侧窦道经久不愈1年就诊。患者于1年前行根管治疗。根管充填1周后，修复科桩冠修复，随即唇侧近根尖部出现窦道，两次行传统根尖外科手术，但术后均在3 d后出现窦道。临床检查：11、21冠修复，21近根尖处见一窦道，挤压有少许分泌物。牙周无明显异常。X线片示11、21根管桩约占根管长度2/3，根尖处根管充填欠佳。11根尖周膜间隙轻度增宽，21根尖密度减低影。牙胶尖示踪示窦道与21的根尖相通。诊断：11、21慢性根尖周炎。治疗：11、21采用口腔显微镜下严格的根尖外科手术，术后7 d拆线时窦道已消失，经随访观察，X线片显示根尖区暗影消失，牙周膜样愈合（图1、2）。

表2 54例病例的年龄分布与疗效的关系Tab 2 The treatment results of 54 cases related to age

表3 54例病例的牙位分布与疗效的关系Tab 3 The treatment results of 54 cases related to tooth type

图1 病例1的X线片Fig 1 Radiograph of case 1

病例2 患者，男，16岁。因右下后牙颊侧窦道经久不愈半年就诊。临床检查：45面已开髓，暂封物充填，叩痛（-），无松动。颊侧近根尖处有一窦道，挤压有分泌物。牙周无明显异常。X线片检查：45根尖有密度减低影，边界不清；根尖1/3处根管内密度增高影。牙胶尖示踪显示：窦道与45根尖相通。诊断：45慢性根尖周炎；器械分离。治疗：为了防止器械进入骨髓腔，便于安全取出，先行分离器械根管上段预备，然后行显微根尖外科手术，最后行根管充填。术后7 d拆线时窦道已经消失。经随访观察，X线片显示根尖区呈牙周膜样愈合（图3）。

图2 病例1的口内像Fig 2 Oral view of case 1

图3 病例2的X线片Fig 3 Radiograph of case 2

3 讨论

根尖周病是发生于根尖周围组织的炎症破坏性疾病，X线片通常表现为根尖区大小不一的密度减低影，常规完善的根管治疗是保存患牙的有效方法，其目的是根除根管系统的病原刺激物对根尖周组织的影响，消除产生持续炎症的病因。由于存在根管内感染和根管外感染，即使完善的根管治疗也不能够完全去除感染物时，根尖周病变可能持续存在。Nair[6]指出常规完善根管治疗后根尖周病变持续不愈的生物学因素有6种：1）解剖形态复杂根管的根尖段病原微生物残留引起持续根内感染；2）病原微生物定植于根面或根尖周引起根外感染；3）穿出根尖孔的根管充填材料等外源性物质引起异物反应；4）内源性胆固醇晶体积聚激惹根尖周组织；5）真性囊性病变；6）根尖周病损呈瘢痕样愈合。根管外科是将根尖区根管内和根尖周组织的细菌及其代谢产物彻底去除，达到根尖病变治愈的目的，可有效保留患牙，是非外科根管治疗必要和有益的补充。研究表明：传统根管外科治疗方法如裸眼操作、根尖切除45°、常规裂钻预备根管等，其成功率只能达到44%～90%[3]。将传统根管外科治疗失败的患牙拔除后显微镜下观察研究表明：术者并不能精确定位、清洗、严密充填根尖区尤其是根尖峡区及分歧。在距牙齿根尖3 mm处，90%上颌第一磨牙近颊根、30%的上下颌前磨牙、80%的下颌第一磨牙存在峡区[7]。因此，单纯根尖切除而不进行根尖预备和充填不能彻底去除病变组织，从而根尖周病变持续存在。在口腔显微镜的放大和照明下，术者可精确定位根尖的位置，直视如峡区、穿孔、侧支根管和根尖微折裂等根尖区复杂变异的解剖结构，以便有效去除病变组织，促使根尖病变愈合。Rubinstein等[8]通过显微根尖外科手术方法治疗91颗持续性根尖周病的患牙，1年治疗成功率达到96.8%，5～7年的成功率至91%。本研究结果显示：根尖周病变治疗成功率达92.59%（治愈者31例，改善者19例）。所有病例均在显微镜下进行操作，术中能精确定位根尖区预备位置，能彻底清除根尖区残余污物和牙胶尖，并严密三维充填。

超声器械在口腔领域最早用于牙周的洁治和根面平整。随着器械的不断改进和发展，超声器械在牙体牙髓病学领域有广泛的使用。在根尖手术中，根尖区的良好洞形制备、严密的根尖充填是显微根尖外科成功的关键因素之一。传统根尖倒预备使用裂钻易造成根尖区根管舌侧穿孔、进入根管末端困难、根管末端预备后暴露的牙本质小管较多、峡区坏死组织不能清除干净等缺点。而超声工作尖能够更好的进入根管末端进行完善的根管预备。由于不同角度和尺寸的超声工作尖的应用，在减少术区去骨量及手术创伤的同时，改善了牙根末端的手术入路及可视度，且能对管间峡区等细微结构进行精确地倒预备，以利于倒充填材料的固位，并促进组织愈合。超声工作尖在显微口镜的帮助下可以观察根尖切除断面并定位根尖区根管，在根管切除末端沿牙根长轴制备洞型，彻底去除病变组织，并精确预备洞形，以便完善严密充填根管。另外，在超声震动下，可将倒充填材料MTA等流动、定位和加压入根管内，避免气泡等产生，使根管充填严密。Bader等[9]对80颗牙齿用超声和传统裂钻方法预备根尖区根管，结果表明：前者95%的成功率，后者65%的成功率。Testori等[10]对302个牙根显微根尖外科4年半的随访研究表明：传统预备方法成功率68%，而超声预备达到85%的成功率。本研究54例病例均严格在显微镜下超声倒预备根尖区，待显微口镜下确定根尖区清除干净后，用弯制的注射器冲洗根管，然后将MTA置入超声工作头上，靠工作尖的震动倒入根尖区根管，显微口镜验证充填严密后关闭创口，缝合。严密封闭根尖孔是根管外科成功的关键因素。

在显微根尖外科手术中，关于符合生物学原理根尖区的切除量至今没有明确。一项研究表明，根尖切除量为1 mm时，根尖分歧去除量为52%，侧支根管去除量为40%；根尖切除量为2 mm时，根尖分歧去除量为78%，侧支根管去除量为86%；根尖切除量为3 mm时，根尖分歧去除量为98%，侧支根管去除量为93%；根尖切除量为4 mm时，根尖分歧去除量和侧支根管去除量与切除3 mm类似[11]。因此建议去除3 mm后，根长度在7～9 mm，能够提供良好的强度和稳定性。牙齿长19～25 mm，大部分临床冠为10 mm，因此根长度为9～15 mm。由于东方人比西方人的牙齿长度短且小，再加之牙周状况，因此冠根比例协调是保持牙齿正常、恢复功能的重要考虑因素。因此，在本研究中，根据患牙牙周状况、冠根比例以及中国人牙齿长度状况，适当调整根尖切除量在1～3 mm间，结果表明，切除量较少的患牙，其显微根尖外科手术未见失败。

本研究失败的4例中，有2例均有较严重的牙周病，牙周袋较深，提示在手术适应证的选择上，应严格控制牙周病患者。另一例牙位21，术中翻开唇侧黏骨膜瓣后发现唇侧骨质缺损，牙根呈蚕食状吸收，3个月后复查，尽管X线片示根尖骨质愈合良好，但唇侧牙龈缺损，提示术前X线片或曲面断层片有一定的局限性，并不能真实反映病变区骨质尤其是颊（唇）舌向骨质缺损情况，术前建议进行锥形束CT扫描，以了解病变区骨质缺损情况，从而为手术的预后估计提供可靠依据。

体外研究表明，MTA可以诱导机体骨、牙本质和牙骨质形成。与银汞、Super EBA相比，MTA可诱导根尖牙周膜和牙骨质的再生，可能通过细胞内外Ca+和细胞外信号调节激酶信号通路刺激成骨细胞和牙源性细胞增殖，促进细胞生存[12]。因此，本研究所有病例均采用MTA作为倒充填材料，可能也是本研究根尖手术成功率较高的另一原因。

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