外伤性肝破裂37例诊治分析

刘永明

青海省循化县人民医院外科，青海循化 811100

外伤性肝破裂是腹部外伤中常见的外科急症，其发生率仅次于小肠和结肠损伤[1]，约占腹部损伤的16%～20%。严重的外伤性肝破裂患者大量失血，可导致失血性休克的产生，其并发症较多，处理起来较复杂，死亡率较高，所以探讨外伤性肝破裂的诊断、治疗方法，提高治愈率及减少并发症的发生率在外科腹部外伤中是十分重要的。本研究通过回顾性分析在笔者所在医院1989年6月～2011年6月救治的37例外伤性肝破裂患者的临床诊断、治疗资料，总结出外伤性肝破裂的诊治体会，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

37例患者均为1989年6月～2011年6月在笔者所在医院救治的外伤性肝破裂患者，其中男26例，女11例，年龄17～71岁，平均（39.23±9.65）岁。16例为闭合性损伤，21例为开放性损伤；摔伤7例，交通事故17例，刀刺伤13例。其中有28例合并其他脏器损伤，3例合并右肾破裂，7例合并脾脏破裂，10例合并肋骨骨折，其中7例还合并血气胸，6例合并胃肠破裂，5例合并肺损伤，3例合并胆管损伤，3例合并四肢骨折，除以上脏器损伤外，其中有5例还合并颅脑损伤。根据患者的体征及结合B超和CT检查确诊37例肝破裂患者。患者病情分级按照美国创伤外科学会肝脏损伤分级标准（AAST）[2]分类：Ⅰ级7例，Ⅱ级15例，Ⅲ级8例，Ⅳ级5例，Ⅴ级2例。

1.2 方法

对于以上37例外伤性肝破裂患者，笔者所在医院均采用手术治疗：单纯缝合修补术、用明胶海绵填塞或大网膜填塞修补术、纱布填塞术。

1.2.1 单纯缝合修补术 对于Ⅰ、Ⅱ级肝破裂或部分Ⅲ级肝破裂患者，可以行单纯缝合修补术。采用大针粗线兜底对患者进行缝合，要贯穿在裂口的底部进行缝合，应避免死腔的产生，否则可能术后肝脏内可能会有血肿产生。术中穿刺引流，对于伤口的边缘要做好正确的无菌清创处理，以避免感染。在本研究中的37例患者中有23例实施该手术，术后发生膈下感染2例，肝脓肿者1例，1例死亡，其余术后均恢复良好。

1.2.2 明胶海绵填塞或大网膜填塞修补术 对Ⅲ级或部分Ⅳ级肝破裂的患者适用该方法。Ⅲ级或部分Ⅳ级肝破裂患者的伤口内经常会有异物或者是失活的组织碎块等，而其深部也会有出血，有的患者还合并胆管损伤。手术时，应先彻底地清创，处理受损伤的血管及胆管，然后用明胶海绵或大网膜填塞死腔，再做缝合。在本研究中的37例患者中有12例实施该手术，其中发生胆汁外漏者2例，肝脓肿者1例，2例死亡，其余术后均恢复良好。1.2.3 纱布填塞术 对于肝脏的裂口较大较深，常规的止血方法得不到良好的控制出血的效果时，可以考虑纱布填塞止血法。有的患者的肝静脉破裂出血，肝碎裂十分严重，就应采用该方法。彻底清创后，把大网膜覆盖在创面上，然后再用纱布填塞住，来压迫止血，填塞术后7～10 d拔出纱布。在本研究中的37例患者中有2例严重肝破裂患者实施该手术，1例术后恢复良好，效果满意，1例死亡。

2 结果

37例患者中，有33例（89.19%）患者治愈，有4例（10.81%）患者死亡。37例患者中共有6例（16.22%）患者出现并发症，肝脓肿2例，胆汁外漏2例，膈下感染2例，经过积极治疗后均治愈出院。其中单纯缝合修补术的23例患者，术后发生膈下感染2例，肝脓肿者1例，1例死亡，其余术后均恢复良好；实施明胶海绵填塞或大网膜填塞修补术的12例患者，其中发生胆汁外漏者2例，肝脓肿者1例，2例死亡，其余术后均恢复良好；实施纱布填塞术的2例严重肝破裂患者，1例术后恢复良好，效果满意，1例死亡。见表1。

表1 37例患者具体并发症情况

3 结论

外伤性肝破裂占腹部损伤的16%～20%，肝脏的血管供应及其丰富，所以外伤性肝破裂后容易发生失血性休克等并发症。据文献报道，肝外伤所致肝破裂的病死率可高达45%，所以及时的诊治外伤性肝破裂极为重要，可以大大提高肝破裂患者的治愈率及减少并发症的发生率。

笔者所在医院采取的3种手术方法都各有其适应证和优点。（1）单纯缝合修补术：在具体知晓患者肝破裂情况后，对于轻度的肝损伤患者，如伤口较浅，破裂程度轻且无合并其他病症的患者，可先对损伤部位进行清创，然后处理破裂的血管等，最后将伤口直接缝合。这种手术方法比较简单，预后较好。（2）明胶海绵填塞或大网膜填塞修补术：对于伤口深的患者，应采用明胶海绵填塞或大网膜填塞修补术，因为如果不及时处理伤口深部的血液和损伤的胆管，会使出血继续、伤口感染等不良后果[3]。在这种手术中，阻断第一肝门的时间不能超过半小时。（3）纱布填塞术：对于止血效果不好的患者，或者是在基层医院的严重肝破裂患者，采用纱布填塞止血法是比较合理的，这种方法既可以控制肝破裂导致的出血过多等严重后果，还可以减少时间，在手术中先填入碘仿纱布，再由内到外逐层填入纱布，纱布的量和松紧都要适度[4-6]。

本研究中的37例患者的诊治在整体上效果良好，说明正确及时的诊治外伤性肝破裂可以大大提高肝破裂患者的治愈率及减少并发症的发生率。

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[2]张玉海，邵强.前列腺外科[M].北京：人民卫生出版社，2001：3.

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