参附注射液用药合理性分析

王迪生，邢亚群，刘玲玲，年国霞

参附注射液作为中药制剂在我院的使用无论是品种或用量(按金额统计)均已占据较高的比例，对这类药物的用药现状及其合理使用应引起药学人员的关注。该药的用量对我们只有500 余张病床的二级医院显得较大，该药的适应证明确，疗效较确切，但具有一定的毒性，不能长期大量使用。在初步调研中已发现了该药使用的不合理病例。为此我们确定参附注射剂使用合理性作为专题调研对象作一分析。

1 资料与方法

1.1 资料 2009年11月～2010年7月我院所有使用参附注射液的住院患者共102 例。分布在耳鼻喉科，心血管内科、血液内科、呼吸内科、肿瘤外科、神经内科和普外科(一区)，其中男70 例，女32 例，年龄30～90 岁，平均年龄63 岁。

1.2 方法 分次随机抽取上述患者相关病例，统计记录其性别、年龄、诊断及“既往史”和“现病史”中相关内容、用药剂量与用药疗程。根据2005年版药典中关于参附注射液“适应证”及参附注射液说明书的有关内容为用药指征，结合用药患者的诊断及“既往史”和“现病史”中相关病症予以对照分析。

2 结果

2.1 参附注射液给药方法和疗程，见表1。

表1 参附注射液的给药方法和疗程

2.2 参附注射液用药适应证 见表2。

2.3 参附注射液给药天数(d)见表3。

3 讨论

参附注射液是一个较特殊的中药制剂，说明书中的“功效主治”中均为中医临床“证”或“症”的描述，几乎没有现代医学病症的表述，只提到“休克”一词。这一“功效主治”表述目的提醒临床要从中医辨证施治出发，合理用药。此外，这一药物的特殊性还在于含有一定量的毒性药物“附子”，如果使用不当、辩证不当可能会产生较严重的不良反应，在含“附子”的药物中为保证其安全性均在相关质量标准中增加了“限量检查”内容。这也是本次合理用药抽查中选择该药为对象的主要原因。但在2005 版《药典》中，为方便临床的使用，除了其功效主治“厥逆、心悸、胃痛、痹证”外，也提到现代医学中的适应症:休克，心律失常，缺血再灌损伤，心肌缺血，改善微循环”，这些可以作为该药的合理用药的检查标准。

表2 参附用药适应证

表3 参附给药天数(d)

3.1 用药合理性方面 内科用该药患者共11 例，入院诊断分别为“冠心病”、“心肌缺血”或”心动过缓”，这与该药的适应症是一致的。在上述患者病历中可以查到，他们有不同程度的心阳虚症状:心悸、心率迟缓无力(过缓性心律不齐)或心悸、胸闷、气喘、绀紫(心衰)，这与该药的主治是一致的。要理解用药的合理性就应了解中医对该证的认识及该药的方解与功效等。

3.1.1 中医辨证分析 中医认为心动过缓，心衰或休克［1-3］等均为心阳虚证，该证涉及的脏腑主要是心与肾。心在五行中属火，为阳中之阳，心气的作用依靠心阳的温煦和鼓动而实现的。心阳虚衰，温煦鼓动无力则心脉无力而迟缓;心阳不足，血运迟缓，肢体不温，阳虚阴盛。中医整体辨证和脏腑关系看，心阳与肾阳有关，心阳根于肾阳，肾阳旺，体阳亦旺，肾阳衰，体阳亦衰。现代医学研究表明，肾阳虚症见畏寒肢冷，脉迟缓与交感神经机能减退相近似，故补肾阳有助于振心阳。

中医对心动过缓无专门论述，也无直接记载，从其症状看应属“心悸”、“怔忡”、“胸痹”、“眩晕”和“厥症”范畴，《频湖脉象》记载“迟来一息至唯三，阳不胜气血寒”;《景岳全书》:“迟而无力为阳虚”;《诊家枢安》:“迟为阴盛阳亏之候，为寒，为不足”。在脉象上该征为迟、弱、结代、涩、沉。中医理论认为，“迟脉”与阴阳有关，系“阳亏”、“阴盛”，迟脉亦主寒症，系“气血寒”，迟而无力为虚寒，多见阳虚、气虚，迟而有力为实寒，系寒邪凝滞;结脉，结而有力主阴盛气结，寒凝血瘀，结而无力主阳气虚衰;代脉，代而无力主气血亏虚，以致脉气运行不连续，出现脉来歇止，代而有力主气滞血瘀;弱脉主气血不足，阴阳虚衰;涩脉主实也主虚，涩而无力主气虚，血虚，伤阴亡津;沉脉主实也主虚，沉而无力多见阳虚、气虚。尽管心动过缓的临床症状分型不同，但其病因属虚(阳虚、气虚)，这是主要矛盾，在其病程的发展中，又由虚致实，以致虚实夹杂。实是虚这一主要矛盾展开的结果。同样，对心力衰竭中医认为该证系心气虚、心阳虚为本病的病理基础，血脉瘀滞，水饮内停，痰浊不化为其病理环节。心阳气虚为本，血瘀、水饮、痰浊为标，属本虚标实之证。

3.1.2 参附的方解与功效分析 附子，性辛甘热，归心肾脾经，能散寒止痛，补火助阳，回阳救逆。常用于冷汗淋漓，手足厥冷，呼吸微弱，脉微欲绝之证。在本方中为主药，即君药;人参，性微温，味甘，归肺脾心肾经，具有生津，补元气等功效，常用于治疗因失血，伤津等所致的气短神疲，脉微欲绝等危重症，具有挽救虚脱之功效。在本方中辅助附子，为臣药。参附方在中医临床常用于治疗心阳虚所致的过缓性心律不齐，心衰或休克等［1-3］。古人称为“参附汤”，二药组方，简单有效。经多年中医临床实践，随剂型改进其功效增加。参附注射剂根据这一理论组方补心阳，助肾阳，治疗相关疾病疗效确切。

现代药理研究发现，附子具有强心作用，附子中的去甲乌药碱对异博定所致的小鼠缓慢型心律失常有防治效果，能改善房室传导，加快心率，恢复窦性心律［4］，对心阳虚所致的心衰有一定的作用。实验发现，附子含微量去甲乌药碱，该成分为β 受体兴奋剂，对蟾蜍离体心脏和家兔在体心脏均有明显强心作用，能使内毒素休克犬每搏输出量、心输出量和心脏指数等的降低明显改善。参附注射液的药理作用为红参和附子作用的叠加，具有增强心肌收缩力，增加每搏输出量和心输出量，增加冠状动脉血流量，改善心肌血供，并有负性调节作用，可延长心室舒张期充盈时间，改善心脏舒张功能［5］。药理研究显示:红参的醇提取物对犬、兔、猫在体心脏的作用与强心甙相似，可使其收缩增强，对其冠状动脉有扩张作用。

3.1.3 辨证施治、合理对症 内科医生非中医临床人员，但在合理使用该中药制剂时，体现了其正确性一面。首先，他们能紧扣药典中规定的适应证如“过缓性心律不齐”等。此外，他们还能学习相关的中药学知识。在药学查房时，药学人员曾与该科主任讨论过参附注射液的功效特点，即中药医理论中的温阳补气的作用及其毒性作用，对此他们有清楚地的认识，这是他们能合理用药的基础。在用药剂量与疗程方面，患者使用量根据病情分别为30ml，qd、40ml，qd、60ml，qd，其中36%的剂量为40ml，qd;疗程大多控制在10 d 以内，只有2 例为15 d，基本合理。对内科合理使用的中药制剂的做法应予支持，该药为临床治疗较棘手的休克、心衰、心动过缓等提供了一个新的治疗手段，这将有助于中医药在现代医学中的发扬。

3.2 参附注射液的不合理使用

3.2.1 用药不对症 在表2 中可以看出临床诊断或临床症状与2005年版“药典”中规定的适应证的相符率均较低，用药不对症的情况较突出，特别是耳鼻喉科与普外科。我院外科有较大的用量，用该药使用者50%以上集中在该科，在病历中，只有个别患者有“冠心病”(伴心动过缓症)，但在现病史与查房记录中，也未发现有该药相关适应症的记录:休克、厥逆、心悸，胃痛、痰证，或现代医学中的病症:抗心律失常，缺血再灌损伤、抗休克、心肌缺血，用药对症的比例只有8%;耳鼻喉科7%;肿瘤外科为25%。在我们相关的药房查房或用药专项检查中，也就该科的用药提出过讨论，他们提出该药可以加速微循环有助术后患者恢复。这种认识看似合理。在现代医学中改善微循环药物众多，疗效确切，不良反应少，应为首选;在中医理论中，参附方用于阳虚阳脱的危重症，而术后患者的恢复需滋阴补血兼补气，不能只补阳气以致阳盛阴虚，故辩证施治不当。从风险与收益比看，附子有毒，为此使用也不合理。

还有的临床医生提出使用该注射液用于提高免疫力。人参有一定的“扶正“功用，所有的患者均有不同程度的免疫力问题，所有的患者都用参附注射剂增强免疫?事实上，参附方性温热，用于阳虚阳脱的危重症抢救，决不能当免疫增强剂使用，即使对阳虚患者也要慎用少用，见好即收，以免产生毒性作用。

3.2.2 剂量与疗程的不合理 用量与疗程的不合理主要表现在过度方面，即用量偏大疗程偏长。肿瘤外科100%的该药使用患者剂量为60ml，qd;耳鼻喉科有92%的该药使用患者剂量为60 ml，qd;普外科有87%该药使用者用药剂量超过50ml，qd，其中45%该药使用者用药剂量为60 ml，qd。有1 例患者使用疗程为36 d，该患者的入院诊断为“脾破裂”，既往史中只有“脑梗后遗症”的记录，显然该患者存在用药不对症与疗程不合理的问题。

从上述分析看出，参附注射液使用存在着不合理情况，表现在对症给药或辨证施治方面及用药剂量与疗程方面，这即是观念和认识上的问题，也是专业知识方面问题。解决的方法应该是中医药相关专业知识的学习与掌握，合理使用中药制剂观念的提高，拒绝商业不良诱导等。

对此，我们在力所能及的范围内，采取了下列纠正措施:将统计结果和分析通过药讯刊登，向全院介绍，对抽查和评价结果，(1)以“参附注射液合理用药抽查与分析”的文章在《蚌医二附院临床药讯》上发表，向全院及相关用药科室提醒该药使用中存在的注意，并告知相关的专业理论知识，使其掌握基本的用药常识，避免不合理用药。(2)予以适当的干预，减少该药的不合理使用。除了将检查结果和分析通过药讯刊登，向全院介绍，提醒相关临床合理用药外，我们还对不能合理用药的科室与医生予以特殊关注:医嘱下后，对患者病情进行了解分析，如系不合理用药者，立即进行合理提示。此外，我们提示生产厂家注意引导临床合理用药，不要采取不正当的手段刺激临床用药。

通过上述工作，该药的用量有所下降，不合理用药情况也有所减少。

［1］王胜林，张 蕾，董耀荣.参附注射液治疗缓慢性心律失常30 例［J］.中国中医急症，2011，10(20):1703.

［2］张爱萍，宋四平，蔡焦生.参附注射液治疗慢性充血性心力衰竭40 例［J］.中国中医急症，2011，20(7):1140-1141.

［3］张雄辉，张火林，黎惠全，等.参附注射液在创伤性休克早期液体复苏中的应用效果［J］.实用中西医结合临床，2010，10(4):28-29.

［4］康 永，主编.中药药理学［M］.北京:科学出版社，2001:91.

［5］顾晓明，殷 俊，王乔中.参附注射液对55 例心力衰竭病人心功能影响的分析［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2005，3(5):389-390.