计算机辅助CT引导经皮肺结节穿刺活检临床应用

乔晓春，沈龙山

肺结节的临床表现及影像学征象大多不典型，据此准确定性诊断往往较为困难。对肺内较大的病灶、符合胸穿适应症的病例，经皮穿刺活检是一种较相对安全、简便、可靠的方法，对病变的定性诊断有重要价值，同时在立体定向放射治疗中，也作为放置内标记定位的重要方法［1-2］。然而肺内结节病灶较小，常规方法穿刺活检具有较大风险［3］。本研究基于CT薄层扫描图像，采用计算机辅助立体定位技术，对肺内结节灶(直径≤3 cm)经皮穿刺活检，取得了较高的成功率，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2005年5月～2012年1月78 例CT 诊断为“孤立性肺结节”的患者行计算机辅助定位CT 引导下经皮肺活检术。其中男51 例，女27 例;年龄20～76 岁，平均年龄(55.7 ±10.8)岁。均为术前各种检查不能定性者，为进一步治疗需明确病变性质或病理类型。

1.2 操作方法 所有肺结节均在计算机工作站行三维平面重组辅助精确定位。计算机工作站配置:型号:Dell OPTIPLEX 380，显示芯片:ATI Radeon HD 4550。操作系统:Microsoft windows XP Professional，2002 Service Pack2，微软中国。工作站系统:eFilm Workstation，版本2.1.2.352，Merge Med co.，美国。穿刺术前均做出凝血时间检查，高龄及有心脏病史的患者作心电图检查，所用穿刺针为美国CooK公司的18～20 G 肺切割针及抽吸针，和日本八光公司的17 G、18 G、20 G，切割针及抽吸针。CT 检查所用机型为GE-LIGHTSPEED。所有病例在首次普通CT 扫描检查后均要求于结节灶区域放置定位栅格，再行薄层高分辨率CT 扫描，图像导入计算机工作站，设计最佳穿刺路径:(1)结节至皮肤最短路径(经过结节中心且与结节最临近皮肤平面的垂线)不经过肋骨或肩胛骨的，取该最短路径为穿刺路径，穿刺方向与皮肤垂直，穿刺点为最短路径与皮肤平面交点。(2)最短路径经过肋骨或肩胛骨的，取结节至临近骨边缘最短路径为穿刺路径。肋骨取肋上缘，以避开肋间神经及血管。测量、记录穿刺路径与骨缘所在皮肤平面的夹角。(3)标记穿刺点，测量该点至结节中心距离为穿刺深度。病灶局部皮肤常规消毒、铺巾后用2%利多卡因局麻醉，再次于穿刺点及结节灶区域薄层CT 扫描进一步确定、修正进针点位置、进针方向及深度。穿刺针经皮穿刺进入，在预计进入病灶前，启动CT 监视扫描，确定或对进针方向做小幅调整，但误差较大时则需重新定位，重复上述步骤。确保针尖逐步接近并最终送入结节灶。CT 监视扫描确定针尖位于结节内后，快速取得足够的组织，一般取3 次。术后常规全胸部CT 扫描观察有无气胸及出血等并发症的发生。术前薄层CT 定位扫描及术中监视扫描均在呼吸监控下，于平静、均匀呼吸状态的吸气末且呼吸监控波上在等波幅时命令患者屏气后立即启动扫描，以最大限度规避呼吸所造成的定位误差。

1.3 病理检查 所有病例穿刺得到的组织均同时作组织学和细胞学检查。涂片3～4 张，组织块用10%甲醛固定。如疑为感染性病变，还行革兰氏染色、细菌和真菌培养、涂片找抗酸杆菌。诊断标准:金标准为手术的病理结果，和临床随访证实的结果。其中良性病变的随访诊断标准须满足2 个条件:(1)病灶消失或缩小;(2)病灶稳定不变达24 个月以上［1-4］。

2 结果

本组78 例患者中，肺穿刺结果显示:恶性病变49 例，经手术病理证实其中腺癌29 例，(包括肺泡细胞癌4 例);鳞癌12 例;肺内淋巴瘤2 例;转移瘤6 例。良性病变29 例，26 例经证实为真，分别是:7 例为结核，其中手术证实为4 例，抗痨后病灶缩小消失3 例;另外8 例为慢性炎症，5 例经抗炎后病灶缩小，3 例手术后结果为机化性炎症。肺良性肿瘤2 例，肺隐球菌感染2 例，肺栓塞1 例，肺脓肿6 例，3 例经证实此法检查为假阴性:1 例肺穿刺组织病理结果为慢性炎症，随访证实。患者2 个月后肝、骨转移，半年后死亡;另1 例肺穿刺组织病理考虑结核，手术病理为肺腺癌;肺穿刺组织病理未给出明确结果，随访半年后结节灶增大，累及胸膜明显环形增厚，8个月后患者死亡。总的穿刺敏感性94.2%，特异性100%，符合率96.1%，阳性预测值100%，阴性预测值89.6%。并发症:78 例中有9 例发生不同程度的气胸，发病率为11.54%，肺压缩最多1 例20%，2 周后自行吸收，无1 例应用胸腔闭式引流;11 例肺内针道少量渗血，10 例未经处理几天后自行吸收，另1 例术后咯血约50 ml，用垂体后叶素后止血;1 例术后1 d 胸腔大量出血，行手术切除肿瘤并止血，总出血发生率为16.67%。

图1 肺结节三维重组。A:横断位 B:矢状位 C:冠状位 N:肺结节灶

图2 肺结节穿刺。N:肺结节灶

3 讨论

3.1 肺结节经皮穿刺肺活检技术要领及体会 CT 引导下经皮穿刺的准确性:本组肺结节穿刺病例的敏感性94.2%，特异性100%，准确率96.1%，有3 例假阳性，可能为穿取组织少或定位不够准确所致。因此我们体会:在肺内病灶，当针尖接近病灶时作薄层上下扫描以明确针尖在病灶内。肺内病灶因为考虑到并发症不宜进针次数过多，一般1～2 次，穿刺针口经不宜过粗，一般18 G 以下。较大结节病变可多次，并选用较粗的穿刺针以保证取得足够组织。穿刺时最好有病理医生在场指导，可观察有无阳性发现或决定所获组织是否足够，必要时立即重复穿刺可提高阳性率。本组病例中有1 例肺内结节细胞学阳性，而组织学未发现恶性细胞，手术证实为鳞癌，提示所取组织应同时作细胞学和组织学检查，以提高成功率。肺结节病灶较小，对定位的精度要求较高。为此，应在术前充分利用计算机辅助多平面重组技术，提高结节灶的三维空间定位精度。OHNO Y 等报道采用多平面重组技术，可使经皮胸部CT 引导的活检准确率显著提高［4］，与本文结果一致。

经皮穿刺中有一定的假阴性率，所以阴性结果不能绝对除外恶性。一般来说，良性病变的穿刺准确性低于恶性肿瘤且特异性差。但穿刺为结核炎性肉芽肿等属于肯定结果时仅需定期复查;但为出血坏死，炎性细胞浸润，异形细胞等非特异阴性结果时，应重新穿刺或在2，6，12，24月阶段观察病灶大小形态，生长速度等。2年内病灶无增大则属良性可中止随访，当临床和影像高度怀疑恶性，而穿刺未获肯定结果时应建议手术。

3.2 肺结节经皮穿刺肺活检术并发症及预防 肺穿刺常见的肺内并发症为气胸及肺出血。本组气胸发生率为11.54%，较文献报道较低［5-6］，应与穿此前结节的精确定位及穿刺路径选择有关，也可能因为本组病例周围型病灶较多。气胸发生与病灶大小，离胸壁距离的远近有关。病灶越小，离胸壁越远气胸发生率越高。此外，患者肺气肿程度越高气胸发生率越高。穿刺针粗细与肺气肿的发生率也有密切关系［7］。穿过胸膜次数越多气胸越易发生［8］，因此严格掌握适应证，选择合适粗细的穿刺针，和熟练的操作技术将有效减少气胸的发生率。本研究借助计算机辅助定位技术，穿刺前计算穿刺方向和深度，有助于减少穿刺次数;精确选定最短穿刺路径，减少肺组织穿刺损伤，进一步减低气胸发生率。

本组中有11 例肺内结节发生针道附近有渗血，发生率14.10%(11/78)，仅1 例发生咯血需垂体后叶素治疗，其余均自行吸收。有1 例术后1 d 发生胸腔出血约1 000 ml，经手术切除肿瘤并止血，可能操作时损伤肋间血管。但肋间血管CT不能显示，因此熟悉它的解剖位置及减少穿刺次数才能有效减少出血的发生，术后及时CT 复查及常规止血药物的应用，能及时发现并尽快止血。

综上所述，计算机辅助三维重组精确定位肺结节有利于提高CT 引导下肺结节病变活检的准确性及安全性，减少并发症的发生，提高阳性率和诊断符合率。

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