免疫性血小板减少症160例预后因素分析

刘桂玲

免疫性血小板减少症(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)又称特发性血小板减少性紫癜，是一较为常见的出血性疾病，发病机理与免疫有关，其特点是血小板寿命缩短，骨髓巨核细胞数正常或增生伴成熟障碍，脾脏无明显肿大。临床表现多隐匿，病情反复。lTP 国际工作组［1］将其分为原发性利继发性两种，分期分为刚诊断的ITP(newly-diagnose ITP，3 个月内)，持续性ITP(persistent ITP，3～12 个月)和慢性ITP(chronic ITP，超过12 个月)。本文对160 例ITP 患者的临床资料作一分析，旨在探讨其预后的相关因素。

1 临床资料

1.1 一般资料 2006年3月～2012年3月，我院住院诊断为ITP 患者160 例，其中男33 例，女127 例，年龄13～83 岁，平均年龄32.3 岁，男∶女约1∶3.8。就诊前中位病程20 d(1 d～30年)。

1.2 入选标准 ITP 入选标准(包括原发性和继发性):所有患者均符合ITP 诊断［2］，且BPC＜30 ×109/L 伴或者不伴出血症状。

1.3 临床表现 患者就诊时87.85%有出血表现，其中以皮肤出血点或紫癜为主占90%(126 例)，其余依次为牙龈渗血30.7%(43 例)、鼻衄26.1%(36 例)、口腔血泡20%(28 例)、月经增多17%(24 例)、消化道出血3.6%(5 例)、眼底出血1.4%(2 例)、颅内出血0.7%(1 例)、血尿0.7%(1 例)。老年患者多合并2 处以上出血，最多者有5 个部位出血。

1.4 实验室检查 血常规:血小板计数(BPC)10～50 ×109/L，其中BPC＜10 ×109/L61 例占38.1%，BPC(10～20)×109/L53 例占33.1%，BPC(20～50)×109/L46 例占28.8%;血红蛋白量53～166 g/L，其中正常93 例占58.1%，轻度贫血53例占33%，中度贫血12 例占7.65%，重度贫血2 例占1.25%:白细胞计数仅2 例＜4.0 ×109/L，其余均在正常范围。骨髓细胞学检查:160 例均行骨髓细胞学检查，巨核细胞增多者120 例占75%，止常者40 例占25%，均有成熟障碍。(正常骨髓片巨核细胞数参考值7～35 个/1.5 cm ×3.0 cm，产极巨核细胞占30%以上)。免疫学检查:67 例行抗血小板抗体检查，仅1 例PAIgG+，考虑可能与我院检查手段和试剂选择有关，与临床及报道阳性率不一致，目前已废弃。160 例均行免疫球蛋白测定，95 例均止常，IgG 增高31 例占19.4%，IgM 增高27 例占16.9%，IgA 增高7 例占4.4%。补体测定48 例减低占30%，其余正常。抗ANA 抗体谱检查均正常。

1.5 治疗方法 BPC×109/L 者甲基强的松龙(Gc)1 g/d ×3～5 d 或者联合人血丙种球蛋白(IVIG)0.3～0.5 mg·kg－1·d－1×3～5 d，然后改为泼尼松(GC):0.5～1.0 mg·kg－1·d－1，血小板恢复正常后再服用4 周，然后逐渐减量直至停用;长春新碱(VCR)0.02 mg/kg(1～2 mg)，每周1 次，共4～6周;硫唑喋呤(AZA)2～4 mg·kg－1·d－1，泼尼松0.5～1.0 mg·kg－1·d－1，重组人白细胞介素-11(rhlL-11)50 μg·kg－1·d－1×7～14 d;泼尼松0.5～1.0 mg·kg－1·d－1，脾脏切除。

1.6 疗效标准 完全反应(CR):治疗后BPC≥100 ×109/L且没有出血;有效(R):治疗后BPC≥30 ×109/L 且至少比基础血小极数增加2 倍且没有出血;无效(NR):治疗后BPC＜30 ×109/L 或者血小板数增加不到基础值的2 倍或者有出血。取消了部分缓解(PR)和微小缓解(MR)。

1.7 治疗结果 本组160 例ITP 患者中随访89 例(另外均失访)，随访时间3 个月～2年。治疗有效112 例，有效率70.0%;无效48 例，无效率30.0%。单用肾上腺皮质激素者有效率63.2%，GC+IVIG，GC+VCR，Gc+AZA，GC +rhlL-11 有效率分别为88.6%，72.2%.66.7%，50.0%。肾上腺皮质激素联合应用丙种球蛋白与单用肾上腺皮质激素显效率的差异有统计学意义，与皮质激素联合免疫抑制剂问的差异有统计学意义，而单用皮质激素与其联合免疫抑制剂组间无统计学差异。见表1。

表1 160 例ITP 患者的治疗结果

1.8 预后因素分析 见表2。

表2 可能影响预后因素(±s)

表2 可能影响预后因素(±s)

影响因素预后好差P 值年龄(Y)35.12±18.5631.12±16.060.302性别男(21)女(83)男(12)女(44)0.678就诊时间(M)23.12±21.8655.12±18.470.160就诊时BPC(×109/L)25.32±22.1317.70±16.690.030 BPC 始升时间(d)4.16±4.024.56±3.870.315 BPC 峰值时间(d)6.03±4.8615.19±12.360.021 BPC 峰值(×109/L)101.72±87.1852.67±48.500.001巨核细胞数增多(86)正常(23)增多(34)正常(17)0.051免疫学检查正常(53)异常(42)正常(37)异常(28)0.812产板巨核细胞(%)0.13±0.1610.18±0.150.572

就诊时BPC 计数，治疗后BPC 峰值时间，BPC 峰值，差异有统计学意义(P＜0.05)。BPC 始升时间是指治疗后血小板首次上升所用时间(住院ITP 患者每日监测血常规);BPC 峰值时间是指治疗后血小板稳定在正常或一个恒定水平所需时间。对住院ITP 患者的年龄、性别、就诊时间、就诊时BPC、BPC 始升时间、BPC 峰值时间、BPC 峰值、巨核细胞数、免疫学检查、产板巨核细胞、治疗方法进行分析，发现就诊时BPC 计数、治疗后BPC 峰值时间和BPC 峰值是成人ITP 患者预后的独立预测因素。

2 讨论

免疫性血小板减少症(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)是最常见的获得性免疫介导的出血性疾病之一，严重影响患者和家人生活质量［3］。成人ITP 多见于中青年女性，15～40 岁患者占70.5%，随年龄增长性别差异减少，这可能与雌激素有抑制血小板生成和增加脾对抗体结合的血小扳的吞噬和破坏作用有关。患者大多都有明显出血倾向，成人ITP常见出血部位依次为:皮肤黏膜90%、牙龈渗血30.7%、鼻衄26.1%、口腔血泡20%、月经增多17%、消化道出血3.6%、眼底出血1.4%、颅内出血0.7%、血尿0.7%，颅内出血发生率低，但常导致严重后果，甚至死亡。本文发现血小板水平与临床出现症状呈正相关，当然也有个体差异，这可能与患者年龄、凝血功能、血小板功能及是否合并其他疾病有关。不同的治疗方案影响ITP 的疗效:肾上腺皮质激素联合应用丙种球蛋白方案优于单用肾上腺皮质激素及其联合免疫抑制剂治疗。建议ITP 的患者采用含有丙种球蛋白的方案。另外脾切除至今仍是治疗ITP 有效手段之一，文献报道有效率77.8%～95.6%［4］，比本文脾切除有效率75%低，这可能与本文病例数少有关。尽管ITP 为良性疾病，但是易复发。目前虽然对ITP 预后因素研究较多，文献报道与预后有关的因素有骨髓巨核细胞数、就诊时间、MPV 以及是否伴有感染前驱症状等［5-6］。笔者试着对成人lTP 从年龄、性别、就诊时间、就诊时BPC、BPC 始升时间、BPC 峰值时间、BPC 峰值、巨核细胞数、免疫学检查、产板巨核细胞、治疗方法等方面来探索ITP 预后因素，通过统计学分析发现往就诊时BPC 计数、治疗后BPC:峰值时间、BPC:峰值和。肾上腺皮质激素联合应用丙种球蛋白治疗方面，有统计学差异(P＜0.05);而在年龄、性别、就诊时间、BPC 始升时间、巨核细胞数、免疫学检查、产板巨核细胞方面，差异无统计学意义(P ＞0.05)。故提示就诊时血小板计数高、血小板回升速度快、血小板峰值高和血小板稳定时间长以及肾上腺皮质激素联合应用丙种球蛋向治疗的患者预后较好。

总之ITP 作为临床最常见的出血性疾病，在发病、临床表现以及治疗方面都有其明显特点，笔者通过对160 例成人lTP回顾性分析，希望对ITP 认识、治疗和预后判断有所帮助。

［1］Rodeghiero F，Stasi R，Gernsheimer，et al.Standardization of terminology，definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children:report from an international working group［J］.Blood，2009，113(11):2386-2393.

［2］张之南，杨天楹.血液病学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:1639.

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［4］马 廉，郭文俊，综述.脾切除治疗血液病的进展［J］.国外医学输血及血液学分册，18(4):236.

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