健康信念模式教育对下肢静脉性溃疡患者压力治疗依从性的影响

仲艳

（浙江省湖州市中心医院血管外科，浙江湖州313000）

下肢静脉性溃疡是一种比较常见的外科疾病，是下肢静脉倒流性及回流障碍性疾病严重和难治的并发症之一。压力治疗是其五大处理原则之一，主要在于透过外来的压力，进而增加局部组织压力，将体液挤压回静脉与淋巴系统。临床发现下肢静脉性溃疡多迁延不愈，或愈合后又复发，患者的压力治疗依从性不容乐观。本研究将健康信念模式应用于下肢静脉性溃疡患者，以探讨该教育形式对下肢静脉性溃疡患者压力治疗依从性的影响，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择我院2008年1月～2010年12月收治的下肢静脉性溃疡患者101例。纳入标准：（1）符合下肢静脉性溃疡诊断标准；（2）认知功能正常，有阅读能力；（3）同意参加研究，出院后愿意定期参加随访者。排除标准：（1）有精神疾病或精神疾病家族史；（2）有严重智力或认知障碍。所有研究对象自愿参加本研究，并签署知情同意书。其中男57例，女44例；年龄54～80岁，平均（62.97±10.05）岁；部位：小腿前面17例，小腿内侧29例，内踝上方19例，外踝上方20例，足背16例；皮肤缺损面积1.0cm×1.7cm～11.5cm×27.4cm；2例部分胫骨暴露，暴露的胫骨面微黄；病程1～13年。101例患者中15例伴深静脉血栓形成，12例伴有糖尿病。101例患者入院后均行深静脉造影、动脉彩超及创面细菌培养，动脉造影均显示股动脉、腘动脉通畅；深静脉造影示86例深静脉通畅，15例为深静脉血栓后遗症；101例患者创面细菌培养加药敏均显示有革兰氏阴性菌生长。按入院日期单双数将患者分为观察组53例和对照组48例。两组患者年龄、性别、婚姻、身高、体重、职业、文化程度、烟酒史、住院史、并发症、医疗付费方式、病种、病情轻重程度、溃疡面积、部位、是否接受过下肢静脉性溃疡压力治疗知识健康教育等比较，差异无显著意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究人员的选择 参与本研究的护士8名均为本院伤口护理小组成员，护师以上资格，具有伤口教育、管理经验及良好的沟通能力，其中1名具有造口治疗师资格。小组成员除定期参加伤口小组的知识培训和相关活动外，还轮流外出参加伤口健康教育相关会议。研究小组例会每4周1次，以期共同分享经验，确保专业指导水平的动态进步。

1.2.2 干预方法 根据健康信念模式的基础理论来设计护理干预措施。干预时间为8周，随访6个月，分4步进行。

1.2.2.1 让患者知晓下肢静脉性溃疡的威胁和严重性，干预时间为1周。患者住院后，由研究人员对其下肢静脉性溃疡患者的饮食、运动、用药、监测及伤口护理态度、知识和行为方面进行评估，发现患者在健康行为方面的薄弱环节。根据评估结果，研究人员制订相应的措施，患者认识到不良健康行为对下肢静脉性溃疡的威胁和严重性。主要措施包括：（1）介绍下肢静脉性溃疡的基础知识，下肢静脉系统的解剖、静脉溃疡形成的原因等；（2）介绍目前健康行为方面的薄弱环节与下肢静脉性溃疡的密切关系等；（3）介绍下肢静脉性溃疡可能出现的严重并发症。与患者共同讨论下肢静脉性溃疡对工作、家庭、社会的影响等。在讲解和讨论时，配合数字和图片，使患者更易于接受。

1.2.2.2 让患者知晓采取健康行为的益处，干预时间为3周。患者仅仅认识到疾病的危害性、严重性还不够，重要的是知晓健康行为的益处和障碍。研究人员采用多媒体形式，并且发放相关资料，对患者实行集中培训，旨在让患者感知到执行一些健康行为对延缓疾病进展是有效的，实施这些健康行为所获得的收益远远大于所付出的代价。同时对患者在采取健康行为过程中可能遇到的困难给予切实的帮助，如联系使用材料的厂家。

1.2.2.3 让患者感到通过长期努力，可以改变不良行为，干预时间4周。经过培训，患者在生活方式上有了新的认识，并且有意愿要采取健康行为。在这一阶段，帮助患者制订个体化的行为转变计划，并指导实施。对患者已经采取的正确行为方式给予鼓励，让患者对自己的能力有充分的认识和正确的判断，有信心和毅力采取有利于自身健康的行为。

1.2.2.4 持续督导患者采取健康行为，随访6个月。此时患者大多已出院。对已出院的患者，采取电话随访和患者定期回院的方式。电话随访：第1个月每周1次，以后每个月1次；定期回院：前2个月每半个月1次，以后4个月每月1次；患者若出现疑问或不适，则随时电话咨询、门诊随诊，必要时上门指导。随访期间，采用持续督导、及时反馈的方法，将患者每周的情况以表格的形式记录下来。内容包括：加压绷带的大小、种类，弹力袜的使用时间、尺码、使用方法、注意事项保养须知，是否使用持续加压泵、翁那鞋，抬高下肢的时间，溃疡伤口的有无、大小、颜色、渗液量、周围皮肤、疼痛等。研究成员通过记录表评估患者在改变不良健康行为方面的表现，与患者讨论采取健康行为的感受，了解患者压力治疗依从性差的原因，向患者反馈其认知错误和薄弱环节。反馈时，除通过表扬正性强化外，要特别对薄弱环节给予针对性的指导，对某些行为习惯改变差的患者，再次给予风险强化，使患者真正认识到不良健康行为的危害和严重性，以维持患者的健康行为。同时鼓励患者之间交换心得。另外，我们制作了大量的警示标语和不良健康行为造成危害的生动图片，由研究成员指导患者及家属贴于醒目之处，如禁烟标语贴于客厅，使用方法的图片贴于桌凳前等，通过感官刺激来强化患者已建立的良好行为。

除以上4步之外，我们还利用社会支持系统，借鉴王红霞等［1］的方法，积极寻找可以借助的社会力量。在对患者进行干预和随访的整个过程中，均鼓励患者家属参与其中，以提供必要的支持和监督，促进患者采取健康行为。邀请治疗依从性好的患者现身说法，帮助患者认识健康行为的重要性。在参与研究患者相对集中的社区，进行下肢静脉溃疡知识宣传和护理技能演示，帮助患者之间形成互助小组，促进组内成员之间的相互支持、督促、鼓励，共同分享彼此的经验。

1.2.3 对照组患者住院后为其提供为期4周的常规教育，包括每两周的集体教育、床边宣教等，主要内容为一般的知识介绍，如静脉溃疡形成的原因、日常饮食和活动的注意事项、加压绷带的种类、弹力袜的使用时间、尺码、使用方法、注意事项、保养须知等。随访6个月，方式与干预组相同。每次随访时研究成员除评估患者的基本情况及解答患者的问题外，不进行任何行为指导和反馈，由医生确定下次复查的时间。

1.3 观察指标 采用自设问卷，该问卷经医院血管外科和护理专家审阅并修改，评定其内容效度为0.78，经内在一致性检验，其半信度为0.80。内容共四部分：（1）一般资料包括年龄、性别、婚姻、家庭住址、身高、体重、职业、文化程度、烟酒史、住院史、并发症、医疗付费方式、病种、病情轻重程度、溃疡面积、部位、是否接受过下肢静脉性溃疡压力治疗知识健康教育等；（2）患者对下肢静脉性溃疡压力治疗的认知情况共14项，最高分28分，最低分0分，得分15～28分为优，8～14分为一般，＜7分为差；（3）患者对压力治疗的依从状况共10项，最高分20分，最低分0分，得分15～20分为优，8～14分为一般，＜7分为差；（4）患者压力治疗依从性差的主要原因共8个条目。均于随访6个月后进行评定，由经过培训的护理人员对患者详细讲解后发放问卷，患者自行填写，对无法填写者，由护理人员逐项询问后代为填写。入院当日发放问卷110份，收回有效问卷101份，有效回收率为91.82%；随访6个月后发放问卷101份，收回有效问卷101份，有效回收率为100%。

1.4 统计学方法 数据输入SPSS 11.0统计软件，等级资料采用秩和检验，检验水准α＝0.05，计数资料采用百分率描述，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表1～3）

表1 两组患者入院时和随访6个月压力治疗认知情况比较（n）

表2 两组患者入院时和随访6个月压力治疗依从性比较（n）

表3 两组患者压力治疗依从性差主要原因比较n（%）

3 讨论

3.1 下肢静脉性溃疡压力治疗的原理 下肢静脉性溃疡其发病率在人群中约为0.4%～1.3%，在下肢溃疡患者中，70%的患者罹患有静脉性疾病［2］。有深静脉血栓形成病史的老年人是其发病的高危人群［3］。溃疡复发的发病率为67.0%，10年以上病史的溃疡发生率为10%［4］。静脉溃疡的内科治疗，最重要的是纠正静脉高压，卧床并抬高患肢，是行之有效的方法，通过一定时间保持小腿抬高，可以大大改善水肿和下肢胀痛等症状。正常右心房与足部血压在行进时压力差为10～20mmHg，对于卧床的患者，需要约10mmHg的外来压力置放于小腿，以降低深部静脉血栓概率及增加血流量。但是长期卧床是不切实际的。行进时压力变化会增加至20～100mmHg，因此需要更大的压力促进体液回流，所以使用压力治疗对于行动的患者而言是一种有效的方法，可以改善静脉回流和减低浅表静脉压力，改善水肿和局部烧灼感，延缓溃疡形成以及促进溃疡愈合［5］。压力治疗通常需要40～50mmHg的外来压力，但要注意当ABI值小于0.8时，不应采用压力治疗，必须进一步的评估后，才可执行。

3.2 健康信念模式干预方法的意义 健康信念模式［6］（Health Belief Model，HBM）是由学者Hochbaum于1958年提出的，该理论模式认为，一个人能否实施某种特殊的健康行为，取决于两个因素，即个体感觉到健康威胁的程度，以及对于某种健康行为是否将会有效地减轻这种威胁的感知程度。

研究结果显示：入院时两组患者对下肢静脉性溃疡压力治疗的认知情况和对压力治疗的依从性均较差，且两组比较差异无显著意义（P＞0.05）。随访6个月，观察组对压力治疗的认知情况和对压力治疗的依从性明显优于对照组，两者比较差异有显著意义（P＜0.01）。表明健康信念模式教育相对常规健康教育而言，更能提高下肢静脉性溃疡患者对压力治疗的认知和对压力治疗的依从性。众所周知，人类的行为受到生物、心理、社会等众多因素的制约，在许多情况下，人们的知识、信念、态度和行为之间并不完全协调。健康信念模式遵照认知的理论原则，强调个体主观心理过程，如期望、思维、推理、态度、信念等对行为的主导作用。应用健康信念模式，护理人员可以评估患者的健康信念及其影响因素，并采取有效的措施使患者认识到疾病的危害性和严重性，重要的是使患者知觉到健康行为的益处和障碍，增强其健康信念，使之对健康教育达到“知、信、行”，能够自觉依从压力治疗原则。

3.3 采取多种措施，切实提高健康教育的效果，预防不良健康行为的复发 治疗依从性（Compliance）是指病人的行为（服药、饮食及改变其他生活方式）与临床医嘱的符合程度［7］。研究结果显示：虽然两组患者在接受健康教育后，对压力治疗的依从性均有所提高，但观察组和对照组中分别有18例、33例患者的遵医行为仍不理想。对疾病认识不足、心理压力大、对治愈不乐观、社区服务不配套、经济拮据、就诊不方便、治疗时间长、家庭支持不够等是不遵医的主要原因。这就提示医护人员要重视与患者的沟通，重视应用沟通技巧，将健康教育方式多样化，群体健康教育与床边施教相结合、有声施教与文字施教相结合、理论与实践相结合，将教育的对象扩大到个人、家庭、社区、社会四个层面，充分利用医院的各种宣传设备和宣传途径，充分利用家庭支持系统的作用，让家庭成员也了解压力治疗与下肢静脉性溃疡的相关性，取得其配合，从而更好地帮助并监督患者坚持压力治疗。电话随访的间隔时间应缩短，调动患者主观能动性，变被动接受治疗为主动参与治疗。同时，医护人员在治疗过程中，要根据患者的经济状况，选用合适的方案，缩短治疗时间；就诊不方便的患者可电话预约，合理安排复诊时间，尽可能减少不必要的往返。针对社区服务的不完善，我们联系服务中心的管理层定期派人到社区进行业务指导，对社区护士进行培训，以提高社区护理的服务水平，从根本上提高其对治疗的依从性，从而提高治疗效果。

［1］ 王红霞，王立英，范书英.运用健康信念模式对糖尿病患者的健康教育［J］.中国慢性病预防与控制，2008，16（6）：634－635.

［2］ 张纪蔚，张柏根.下肢难治性静脉溃疡［J］.中国实用外科杂志，2001，21（5）：269－271.

［3］ Harr ison MB，Graham ID，Friedberg E，et al.Assessing the population with leg and foot ulcers［J］.Can Nurse，2001，97（2）：18－23.

［4］ Kalara M，Glov iszi P.Surgical treament of venous ulcers：role of subfascial endoscopic perforator vein ligation［J］.Surg Clin North Am，2003，83（3）：1－23.

［5］ Meyer FJ，Mcgu inness CL，Lagattolla NR，et al.Randomized clinical trial of three－layer paste and four－layerbandages for venousleg ulcers［J］.Br J Surg，2003，90：934－940.

［6］ 朱熊兆，姚树桥，王湘，等译.健康心理学［M］.北京：人民卫生出版社，2006：46－86，400－408.

［7］ 施华芳，姜冬九，李乐之，等.病人依从性的研究进展［J］.中华护理杂志，2003，38（2）：134－135.