缺血预处理对预防术中压疮的有效性研究1）

陈哲颖，胡文娟

Chen Zheying，Hu Wenjuan

（Affiliated Renji Hospital of Medical College of Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200127China）

Shea于1975年将术中压疮命名为闭合性压疮［1－3］。典型的术中压疮先有肌肉和皮下组织的损伤，随后累及真皮和表皮层［4］。以往认为压疮仅仅是病房的护理问题，但近几年研究显示，手术病人是急性压疮的高危人群［5］。Aronovitch［6］报道，23%的院内压疮与手术有关。Schoonhoven等［7］报道，手术病人压疮发生率为3%～5%，外科手术病人压疮发生率更高。张丽青等［8］报道，2007年温州医学院附属第一医院的术中压疮发生率为4.59%。本研究尝试将缺血预处理方法运用到预防术中压疮中，观察此方法的有效性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年1月—8月77例同意接受临床研究的平卧位手术病人，随机分为缺血预处理组和对照组。纳入标准：全身麻醉腹部外科大中型平卧位手术病人，术前皮肤完好，无压疮，无糖尿病、吸烟史，不长期应用皮质类固醇，体型中等（按国际标准），无下肢血管病变，无低蛋白血症，手术时间（从麻醉开始到病人出手术室）＞1h，未使用加温毯。研究方案经病人知情同意并报医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 实施方法 缺血预处理组：手术病人平卧于MAQRER手术床上，实施常规护理，手术开始后用ZIMER公司ATS3000型止血仪，阻断左股动静脉短暂缺血10min，2min后再灌注，3次循环后开放止血带。阻断压力为ATS3000型止血仪测得的左下肢肢体闭塞压（LOP）转换值。对照组手术病人平卧于MAQRER手术床上，实施常规护理。

1.2.2 观察指标 ①出复苏室时，测定双下肢皮肤温度、双下肢胫动脉血流、双下肢足背动脉血流、心率、血压、上肢氧饱和度、下肢氧饱和度。②手术压疮观察。采用美国国家压疮顾问组（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）推荐的分期标准，将压疮分为Ⅰ期～Ⅳ期。由于Ⅰ期压疮在压红的时间上定义不明确，因此参照有关文献对Ⅰ期压疮的分期标准进一步进行定义［9，10］。Ⅰ期指连续两个观察日在同一部位出现压之不褪色的红斑（用无色透明玻璃片按压皮肤3s判断）；Ⅱ期指表皮和（或）真皮受损，表现为皮肤破损、水疱或浅火山口状溃疡；Ⅲ期指皮下组织溃烂或坏死，可能侵及深层筋膜，临床表现为深火山口状溃疡，伴有或不伴有邻近组织的损坏；Ⅳ期指深部组织受到破坏，可深达肌层、骨骼。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行分析处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用Student Newman Keuls方差分析，计数资料采用Fish精确概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病人基本情况 缺血预处理组病人38例，手术种类：胃肿瘤25例，肠道肿瘤10例，左半肝切除1例，胆囊切除1例，前列腺肿瘤1例；男20例，女18例；年龄41岁～83岁（65.06岁±10.25岁）；身高150cm～171cm（161.19cm±6.82cm）；体重40kg～68kg（54.00kg±9.30kg）；手术时间75min～210min（127.81min±41.23min），术中出血0mL～700mL（249.38 mL±196.82mL）；术前血红蛋白122.06g/L±16.62g/L；术前空腹血糖5.02mmol/L±0.55mmol/L。对照组手术病人39例，手术种类：胃肿瘤30例，肠道肿瘤6例，胆囊切除3例；男21例，女18例；年龄42岁～85岁（66.34岁±11.02岁）；身高150cm～177cm（162.35cm±10.39cm），体重42kg～66kg（53.00kg±8.90kg）；手术时间70min～215min（126.75min±40.09min）；术中出血0mL～700mL（250.63mL±188.83 mL）；术前血红蛋白122.89g/L±15.80g/L；术前空腹血糖5.22mmol/L±0.77mmol/L。两组病人手术种类、年龄、性别、身高、体重、手术时间、术中出血、术前血红蛋白、术前空腹血糖等方面比较差异均无统计学意义，具有可比性。

2.2 两组双下肢皮肤温度、胫动脉血流、足背动脉血流检测结果比较（见表1）

表1 两组双下肢皮肤温度、胫动脉血流、足背动脉血流检测结果比较

2.3 两组心率、血压、血氧饱和度比较（见表2）

表2 两组心率、血压、血氧饱和度比较

2.4 两组下肢压疮的发生率比较（见表3）

表3 两组下肢压疮发生率比较

3 讨论

3.1 术中压疮形成机制 压疮是生理学、病理学、组织学、形态学等多学科共同关注的焦点，因不同研究存在学科侧重和研究方向等差异，压疮形成的机制大致分为压力组织损伤机制、血液动力学改变机制、代谢障碍机制、神经营养因子释放机制、应激机制、缺血再灌注损伤机制［11］。其中缺血再灌注损伤机制是指术中受压部位皮肤和肌肉血供和氧供障碍［12］，受压部位一旦压力解除，血供恢复，将可能出现受压部位组织中的氧自由基大量生成的再灌注损伤［13］。Schoonhoven等［14］研究表明，缺血后恢复氧供的肌肉可产生超氧阴离子，可引起毛细血管损伤和中性粒细胞浸润［15，16］。蔡福满等［17］在大鼠缺血再灌注损伤模型试验中揭示了氧自由基和血管内皮细胞损伤在压疮形成中的作用。Michel［18］经同类研究后建立了组织受压的再灌注损伤理论。Sundin等［19］对猪和人的组织研究也证实了这一理论。

3.2 缺血预处理的保护机制 缺血预处理是一种通过预先反复短暂缺血延缓或减轻组织后续缺血再灌注损伤的现象，作为机体对于缺血/再灌注损伤的一种内源性保护现象［17］。其作用机制可能与肢体反复缺血后触发释放大量的细胞保护因子有关［20］。Zhao等［21］发现，不同的细胞保护因子（腺苷、阿片肽、一氧化氮等）起相同的内源性保护。缺血预处理触发的内源性保护具有即时保护效应和延迟保护效应两个时间窗，即时保护发生时限为缺血处理后2h～3h，延迟保护则出现在24h之后，甚至可持续到72h［22，23］。戚炜等［24］研究表明，预缺血时间对骨骼肌缺血再灌注损伤的保护作用呈现先增强后减弱的趋势，以预缺血10min保护作用最强。本次研究缺血预处理组采用ZIMER公司ATS3000型止血仪阻断左股动静脉短暂缺血10 min，2min再灌注，3次循环后开放止血带。两组手术病人出复苏室时下肢压疮的发生率比较，对照组压疮Ⅰ期病例数较缺血预处理组增加，证实止血仪阻断左股动静脉肢体缺血预处理方法预防术中压疮有效。

3.3 皮肤温度与术中压疮的关系 体温每升高1℃，组织代谢需氧量增加10%。当组织持续受压产生缺血、缺氧，再合并体温升高引起的高代谢需求，可增加压疮的易感性［25，26］。低温可以有效降低氧耗从而减少自由基的生成，特别是减少再灌注早期自由基的大量生成。李靖年等［27］研究发现，白细胞黏附于血管壁可引起微循环堵塞，并产生大量氧自由基，损伤血管内皮细胞造成再灌注损伤，低温可以减轻炎症反应白细胞的生成；另一方面，低温造成的组织低流、低灌有助于减轻再灌注损伤。本次研究中，对照组出复苏室时双下肢皮肤温度较缺血预处理组高，所用止血仪阻断左股动静脉肢体缺血预处理能降低温度，降低术中压疮的发生率，是确实、有效的护理干预措施。

大量研究证明，缺血预处理是目前发现的最为有效的内源性抗缺血后再灌注损伤的保护机制。随着研究的深入，很多学者正在探索更具临床价值的预处理方法，一些新方法对于深入研究预处理的保护机制和推进其临床应用具有重要意义。本研究尝试缺血预处理方法运用于预防术中压疮。希望能将缺血预处理方法广泛运用于护理领域，解决临床护理问题，提高护理质量。

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