医护一体化分层级责任制整体护理模式临床应用研究

王引侠，冯小菊，张亚军，解辽琦

Wang Yinxia，Feng Xiaoju，Zhang Yajun，et al（First People’s Hospital of Xianyang City Shaanxi Province，Shaanxi 712000China）

优质护理服务的实质是改革临床护理模式，全面履行护士职责，深化“以病人为中心”的理念。优质护理服务的核心之一是落实责任制整体护理［1］。为此，国内护理管理者都在积极探讨新的临床护理模式，真正实现“病人满意、政府满意、社会满意”的目标［2］。2011年1月我院全面开展了优质护理服务活动，在此基础上，护理部借鉴国内其他医院的管理模式并结合实际，于2011年3月起在3个科室实行“医护一体化分层级责任制整体护理”。普外科作为试点科室之一，经过半年多的实践，取得显著效果。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院是一所集医疗、教学、科研、保健为一体的三级医院，普外科编制床位40张，护士长1人，护理人员15人；职称：主管护师2人，护师1人，护士11人，助理护士2人；学历：本科2人，专科11人，中专3人。

1.2 方法

1.2.1 医护一体化分层级责任制整体护理实施方法

1.2.1.1 转变理念，统一认识 2011年3月，护理部聘请省级护理专家在全院范围内进行优质护理服务内涵的思考——责任包干制及分层级管理培训。同时积极选派科室护士长、骨干护士外出参观学习，为此项工作的顺利开展打下坚实基础。

1.2.1.2 设置层级护理岗位 根据科室工作需要设置护理岗位，规定资质要求。根据职称、工作年限、技术水平、处理突发事件的能力等分层使用护理人员。①二级责任护士（护理组长）：要求有护理专科以上文凭，主管护师或高年资护师资质，具备较强的本专业工作能力及抢救疑难、危重病人的护理技能以及较强的教学科研能力。②一级责任护士：有护理专科以上文凭，具有较强的专业工作能力，能够熟练运用护理程序为病人提供护理服务，同时具有一定的沟通能力及教学能力。③助理护士：未取得护士执业证或考试通过待证人员，具备基础护理知识、护理技能。实行各级责任护士竞聘上岗制，科室制定竞聘上岗方案及考核细则，符合条件的护理人员自愿报名，竞聘上岗，择优录取。责任护士岗位实行动态管理，每半年竞聘1次。

1.2.1.3 制定各班工作职责和流程 改变以往护士排班模式，二级责任护士（护理组长）负责特一级危重病人、大手术、新技术新业务的护理，同时督导组内下级护理人员工作，负责本组护理质量，确保护理安全；一级责任护士负责组内病情较轻的一级护理及二级护理、三级护理级别的病人；助理护士与上级护士共同做好本组病人的基础护理、外出陪检等工作。各级责任护士对所分管的病人全面负责，包括入出院护理、基础护理、专科护理、治疗及病情观察、护理记录、心理护理、健康教育等。各组成员职责明确，实施科学分工的同时密切合作，为病人提供全程、全面、连续、专业的优质护理服务［3］。

1.2.1.4 实行医护一体化责任制整体护理模式 ①将科室医护人员分成多个医护一体化责任小组，由医护人员共同分管同一组病人。每个小组由二线医生、一线医生、二级责任护士、一级责任护士、助理护士组成，使每位病人住院期间都有1名主管医生、1名责任护士全程负责。护士与医生每天一起查房、一起管理病人，及时观察病情，及时沟通治疗护理方案，保证病人的各项检查、治疗、护理措施能够得到及时准确的执行。每位责任护士分管6例～8例病人，各小组的床位相对固定，彻底改变以往护理工作流水作业的现象。②合理弹性排班：护士长根据每日危重病人数、病人总数等对工作量进行预评估，增加薄弱时段、薄弱环节的护理人力，确保护理质量和安全。

1.2.1.5 制定护理人员绩效分配方案 按照护理人员不同岗位，设置不同的绩效分配系数：护士长2.0，二级责任护士1.6，一级责任护士1.4，夜班护士1.2，白班1.0，助理护士0.8。同时三级质控组织每月对护理人员工作进行量化考核，按照量化考核的最后得分及岗位系数发放绩效工资。计算方法如下：①各层级护理人员绩效分配总额＝科室护理绩效分配总额÷科室护理人员岗位系数之和×个人岗位系数×层级人数；②护理人员个人绩效分配金额＝各层级护理人员绩效分配总额÷层级内人员量化考核总得分×个人量化得分。

1.2.1.6 实行护理人员分层级培训 为了确保医护一体化责任制整体护理的实施效果，根据不同护理岗位，对护士实行分层级培训。二级责任护士着重培训其解决本专业疑难、特殊护理问题的技能及开展新业务新技术、科研创新能力；一级责任护士着重培训其对专科知识的应用、危重病人的护理、沟通技巧及教学能力；助理护士主要培训“三基”知识、专科知识、技术操作等。1.2.2 实施效果评价 自设病人满意度、护士职业满意度、医生对护理工作满意度调查表，多角度评价实施医护一体化分层级责任制整体护理的效果。病人满意度调查表共14个项目，每月进行1次病人满意度调查。实施医护一体化分层级责任制整体护理前后进行护士职业满意度调查比较，调查表包括职业认可度、绩效分配、护理管理方法等内容。医生对护理工作满意度调查表包括医生对护理模式、护士工作主动性、医护沟通及配合程度等内容。比较实施前后护理质量综合检查评分。

1.2.3 统计学方法 应用SPSS 13.0软件进行t检验、χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 充分调动了护理人员的工作积极性 医护一体化分层级责任制整体护理模式的实施，极大地增强了护理人员责任心，变被动服务为主动服务，真正做到了护理病人“8h工作制，24h负责制”，使护理工作有了连续性，病人有了安全感，各项护理工作落到了实处。同时护理人员的工作积极性、职业自豪感、自身价值在为病人服务的过程中得到充分体现。

2.2 实施前后住院病人对科室护理工作满意度比较（见表1）

表1 实施前后住院病人对科室护理工作满意度比较

2.3 实施前后护士对工作的满意度及医生对护理工作满意度比较 2011年10月发放护理人员职业满意度调查问卷16份，有效收回16份，有效率100.00%，结果显示护士职业满意率91.86%，此数值明显高于实施前（2010年83.12%）。同一时间发放医生对护理工作满意度调查问卷12份，有效收回12份，有效率100.00%，结果显示医生对护理工作满意率为93.24%。以上数据说明护理人员对职业满意度、医生对护理工作满意度不断提高。

2.4 实施前后科室护理质量检查综合评分比较（见表2）

表2 实施前后科室护理质量综合评分比较（±s）

表2 实施前后科室护理质量综合评分比较（±s）

时间 护士长管理分各班工作质量分护理文件书写分急救药品管理分消毒隔离分基础护理分“三基”考核分健康教育知晓率%实施前8个月 91.02±1.24 89.27±2.76 90.11±3.34 96.93±1.42 95.29±1.16 90.84±2.53 88.26±5.46 90.21实施后8个月 97.33±2.61 96.38±3.32 97.76±4.26 99.46±1.63 98.92±1.83 95.12±1.97 96.02±4.28 97.86 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 提高了医护工作配合程度 医护合作是医生和护士通过公开讨论共同解决问题和制定决策，并共同承担对病人实施治疗和护理责任的过程［3］。医生对护士的满意主要表现在护士能否及时发现病情变化、能否及时执行医嘱、能否与他们密切合作等［4］。责任护士参与医生查房，参加疑难危重病人的病例讨论，及时掌握病情，及时发现病情变化，及时与医生沟通，为医生提供有价值的信息，使病人得到及时有效的治疗与护理，同时也可起到查漏补缺的作用。责任护士与主管医生共同负责一组病人，提高了医护工作配合程度，确保了医疗护理安全。

2.6 实现了责任小组成员之间的优势互补 医护一体化分层级责任小组优化组合，不同年资、不同能力的护士担任不同层次的护理工作，责任小组的工作既有分工又互相配合，使高年资护士的价值得到充分体现，低年资护士也有了责任感和成就感，提高了护理质量。同时合理、有效地使用护士，也充分体现了“以人为本”的管理理念。

2.7 提升了护士群体素质 医护一体化分层级责任制整体护理明确了护士职责，要求护士掌握病情，了解诊疗计划，及时沟通信息，配合各项诊疗工作，满足病人的需求。因此使大家更加注重专科知识、专业技能的培训学习，工作能力不断加强，业务素质不断提高。

3 讨论

以往不同职称、不同学历、不同资历的护士从事着相同的工作，同时又缺乏有效的绩效分配机制，因此调动不起大家积极性，使高职称、高年资护士不断离开临床一线岗位，低年资护士不断流失，护理质量得不到有效提高，影响并限制了护理学科的持续发展。根据科室实际情况，实施医护一体化分层级责任制整体护理，按照护理工作需要设置不同的岗位，体现了按需设岗、能级对应的原则。不同岗位不同绩效，形成了相互配合、相互竞争的良性机制，极大地调动了全科护士的工作积极性，减少了人员流失，确保了护理质量。医护一体化分层级责任制整体护理模式，使医护沟通更顺畅、配合更紧密。医护共同分管一组病人，病人从入院到出院以及出院后的随访，都由这个小组负责，护理人员对病人的整个就医过程十分了解，能够提供个体化的护理服务，医生、护士、病人及家属相互配合，促进了病人的康复。实施医护一体化责任制整体护理，配备充足的护理人力资源是关键，在危重病人多、护理人员配备不足（床护比＜1∶0.4）的情况下开展起来较为困难；另外，目前各级医院的护理人才梯队结构不尽理想，临床一线高职称、高年资的护士偏少，低年资护士偏多，使组内和组与组之间人员搭配存在一定难度，所以必须加强护理人才梯队建设，提高护理人员职业地位和工作待遇，减少人员流失，稳定护理队伍。

总之，通过开展医护一体化责任制整体护理，创新了整体护理模式，有效地提高了优质护理服务质量，提升了病人满意度及护士职业满意度，推动了护理管理体制的改革，为最终实现病人满意、政府满意、社会满意、医院满意、医生满意、护士满意的目标提供了有力保障。

［1］ 李丽，张立新.为了病人的满意，为了天使的微笑［J］.中国护理管理，2010，10（6）：7.

［2］ 盘兰娇.护患沟通存在问题与对策［J］.当代医学，2010，16（32）：117－118.

［3］ 陈静，张振香，谢红.医护合作关系的研究进展［J］.中华护理杂志，2011，46（11）：1136－1138.

［4］ 刘东霞，吴海燕，梁勤.在优质护理服务试点病区开展责任制护理的效果探讨［J］.护理研究，2011，25（11B）：2995－2996.