间歇导尿与留置导尿治疗尿潴留的系统评价

周斌芳，钟雪梅，杨克虎，刘雅莉，姜 雷，田金徽

Zhou Binfang，Zhong Xuemei，Yang Kehu，et al

（First Affiliated Hospital of Lanzhou University，Gansu 730000China）

尿潴留指尿液大量存留在膀胱内而不能自行排出［1］。引起尿潴留的原因很多，可分为机械性梗阻和动力性梗阻两类。机械性梗阻包括尿道结石、盆腔肿瘤、妊娠的子宫等。动力性梗阻是指膀胱出口、尿道无器质性梗阻病变，尿潴留系排尿动力障碍所致。最常见的为中枢和周围神经系统病变引起的排尿动力障碍所致。如脊髓或马尾损伤、糖尿病、手术、麻醉术后引起的尿潴留［2］。导尿术是治疗尿潴留最直接、有效的方法，导尿术在解除尿潴留同时易引起较高的尿路感染率。在泌尿系统感染中，与导尿有关的菌尿症达37.3%～56.0%，是医院感染的主要危险因素［3］。导尿术可分为留置导尿术和间歇导尿术。留置导尿后感染率很高，导尿管在体内留置时间超过4 8h会 引 起 尿 路 感 染［4，5］，第7天40.3%的病人发生尿路感染，第14天98.4%的病人发生尿路感染。且导尿管是人体的异物，留置尿管破坏了尿道的正常生理环境，削弱了泌尿系中性粒细胞吞噬细菌的能力，破坏膀胱对细菌的机械防御，影响了膀胱对细菌的正常冲刷作用［6］。而间歇导尿术能使尿路感染率降低到50%左右，免除了长期留置导尿管引起尿道、会阴、膀胱的并发症；膀胱周期性扩张能刺激膀胱功能的恢复，同时避免了因长期留置导尿管所致的心理负担［1］。在现有证据基础上，我们检索了有关间歇导尿与留置导尿治疗尿潴留的随机对照试验，进行安全性和有效性评价，以期为临床合理选择导尿操作方法提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 研究类型：随机对照试验，无论是否采用盲法；研究对象：膀胱无感染的尿潴留病人，病人种族、性别、年龄不限；干预措施：间歇导尿术或留置导尿术；测量指标：主要测量指标为尿路感染率，次要测量指标为不适感、残余尿量、排尿正常人数等。

1.2 检索策略 以“尿潴留、间歇导尿、留置导尿、随机对照试验”检索中国期刊全文数据库、中国生物医学文献数据、中文科技期刊全文数据；以“urinary retention，intermittent catheterization，indwelling catheterization，randomized controlled trials”检索 PubMed，Cochrane Library，EMBASE。检索词分目标疾病和干预措施两大部分，并根据具体数据库调整，所有检索采用主题词［MEDLINE（MeSH），EMBASE（EMTREE）］与自由词相结合的方式，所有检索策略通过多次预检索后确定。手工检索《中国实用护理杂志》《护理研究》《护理学杂志》《现代临床护理》等杂志。并追查已纳入文献的参考文献，与本领域专家、通讯作者等联系以获取以上检索未发现的相关信息。

1.3 文献筛选和资料提取 2名研究者独立阅读所获文献题目和摘要，在排除明显不符合纳入标准的试验后，对可能符合纳入标准的试验阅读全文，以确定是否真正符合纳入标准。2名研究者交叉核对纳入试验的结果，对有分歧而难以确定其是否纳入的试验通过讨论或由第3名研究者决定。缺乏的资料通过电话或信件与作者联系予以补充。提取资料包括：①一般资料，包括题目、著者、发表时间和出处；②研究特征，包括研究对象的一般情况、各组病人的基线、干预措施；③结局指标，包括尿路感染率、不适感、残余尿量、排尿正常人数等。

1.4 质量评价 纳入文献的方法学质量依据Cochrane评价手册4.2.6随机对照试验质量的4条质量评价标准进行评价：①采用何种随机分配方法，方法是否正确；②是否进行分配隐藏，方法是否正确；③是否采用盲法，对哪些人实施了盲法；④有无失访和退出，是否采用意向性分析（ITT）［7，8］。

1.5 统计学方法 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.1统计软件进行Meta分析。计数资料采用比值比（OR）为疗效分析统计量；计量资料采用加权均数差（WMD）或标准化均数差（SMD），各效应量均以95%CI表示。各纳入研究结果间的异质性采用χ2检验，若纳入研究具有足够一致性（P＞0.05和I2＜50%）时，采用固定效应模型进行分析，若纳入研究存在异质性时，分析其异质性来源，对可能导致异质性的因素进行亚组分析。若各研究间存在统计学异质性而无临床异质性或差异无临床意义时，采用随机效应模型。如各组间异质性过大，则采用描述性分析。必要时采用敏感性分析检验结果的稳定性。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检有关文献242篇，阅读标题和摘要排除重复发表89篇、综述34篇、无具体实质性相关内容的非临床研究文献103篇，剩下16篇，查找原文作进一步确定，共中8篇未达纳入标准被排除（无对照研究1篇，非随机对照试验7篇），最终8篇文献［9－16］符合纳入标准，共797例病人，其中间歇导尿组311例，留置导尿组486例。

2.2 纳入研究基本特征 8个研究均提到随机，阅读全文或多方联系作者后，得知只有2个研究［9，16］采用随机数字表进行随机分组，1个研究［10］采用交替分配随机分组。而其他研究均未提及具体随机方法。2个研究［14，15］提及采用分配隐藏，方法为密封、不透光系列编号的信封。2个研究［15，16］实施单盲，其他几篇未提及盲法。3个研究［9，15，16］报道了有失访、退出，但均未进行意向性处理分析。见表1。

表1 各纳入研究的一般情况及方法学质量评价

2.3 Meta分析结果 尿路感染率：8个研究［9－16］报道了导尿后尿路感染的人数，各研究间无统计学异质性（P＝0.06，I2＝0.487），采用固定效应模型。Meta分析结果显示，其差异有统计学意义［OR＝ 0.56，95%CI（0.37，0.87）］，间歇导尿组的病人尿路感染人数少于留置导尿组。见图1。不适感率：1个研究［14］报道了导尿后有不适感人数，Meta分析结果显示，其差异无统计学意义［OR＝0.59，95%CI（0.21，1.68）］。见图2。排尿正常人数：2个研究［9，16］报道了针对急性尿潴留病人通过一段时间导尿术后排尿正常人数，各研究间无统计学异质性（P＝0.63，I2＝0%），采用随机效应模型。Meta分析结果显示，其差异无统计学意义［OR0.54，95%CI（0.27，1.00）］。见图3。残余尿量：1个研究［9］报道了平均残余尿量，Meta分析结果显示，其差异无统计学意义［WMD＝23.20，95%CI（－0.63，47.03）］。见图4。

图1 间歇导尿与留置导尿治疗尿潴留尿路感染率的比较

图2 间歇导尿与留置导尿治疗尿潴留不适感人数的比较

图3 间歇导尿与留置导尿治疗尿潴留排尿正常人数的比较

图4 间歇导尿与留置导尿治疗尿潴留残余尿量的比较

3 讨论

Meta分析结果显示：间歇导尿组病人尿路感染率低于留置导尿组，采用间歇导尿可以相对降低导尿性尿路感染率，由于插管过程可能损伤尿道，破坏尿道的上皮细胞，从而易使细菌侵犯尿道黏膜而致感染；或由于导管的因素，导尿管垢形成致导尿管堵塞使尿液引流不畅或尿液从尿管旁渗漏而引发尿路感染，故导尿易引起尿路感染，尤其是留置导尿。尿管长期置于尿道内，削弱中性粒细胞的抗菌功能，破坏尿道的正常生理环境，破坏了膀胱对细菌的机械防御能力，从而削弱了尿道黏膜对细菌的抵抗能力，影响了膀胱对细菌的冲刷作用，致使细菌容易逆行至泌尿系繁殖而引发感染［17］。而在排尿正常人数、残余尿量和不适感率方面差异均无统计学意义。

本系统评价纳入8个研究（797例），实施地点包括国外、中国香港地区和中国台湾地区。各研究病人年龄、性别、体重指数等基线可比。3个研究［9，10，16］得知 其 具 体 的 随 机 方 法，而 其他研究均未提及具体随机方法。2个研究［14，15］采用密封、不透光系列编号的信封进行分配隐藏，其余研究均未描述。2个研究［15，16］实施单盲，其他几篇未提及盲法。本系统评价所用的资料均为已经发表的文献，缺乏灰色文献，如专题报告、未发表的资料、政府报告和其他传统或非传统文献来源的证据。由于本系统评价纳入的8个研究的样本量相对较小，统计检验的效能可能不足。加之所纳入的各研究操作者及医院操作水平不同，可能存在一定的临床异质性，可能会导致不同的临床结果，影响 Meta分析的强度和结论的外推性。

本系统评价提示，在今后有关间歇导尿与留置导尿治疗尿潴留的临床研究中应选择统一的测量方法及指标。正确使用随机分配、分配隐藏及盲法，并详细报道退出失访的情况。研究结果报告应该符合系统评价的报告规范（CONSORT）的规则［18］，提供详尽的完全透明的研究信息，以判断研究结果的真实性。现有证据显示：与留置导尿相比，间歇导尿术可降低尿路感染，但由于本研究中符合纳入标准的随机对照试验（RCT）在数量和质量上的局限性，尚需在今后的临床研究中进一步验证。

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