多学科团队管理对糖尿病足病人心理健康及生活质量的影响1）

卞丽香，孙秋英，陶 迎，宋开兰，王雪玲

Bian Lixiang，Sun Qiuying，Tao Ying，et al

（Affiliated Provincial Hospital of Shandong University，Shandong 250021China）

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病病人由于合并神经病变及末梢血管病变导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏，是糖尿病的严重并发症之一，也是DM病人致残、死亡和能力丧失的重要原因，严重影响病人的生活质量。随着医学模式和健康观念的转变，人们对健康的需求也由过去的疾病防治发展到增进健康、合理营养以及保持良好的心理状态、生活质量和社会功能等。世界卫生组织（WHO）将健康相关生存质 量 （health－related quality of life，HRQOL）简称为生存质量或生活质量，将其列为新一代健康指标，能够综合评价个体和群体的生理、心理和社会功能状态等。为提高糖尿病足病人的生活质量。我们对100例糖尿病足病人进行多学科团队规范化管理，取得良好效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2008年12月—2011年12月山东省某三级甲等医院内分泌科就诊、符合世界卫生组织诊断标准的200例糖尿病足病人。排除标准：①意识不清、不合作、语言障碍者；②伴有心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭者；③伴有急性心脑血管疾病或严重后遗症者；④有精神病史者；⑤有糖尿病慢性严重并发症者，如截肢、失明。随机分为实验组和对照组各100例。实验组100例中，男60例，女40例；年龄（66.47±8.52）岁，最 大86岁，最小42岁；病程（13.16±2.37）年，最短6年，最长25年；2型糖尿病88例，1型糖尿病12例；糖尿病足Wagner诊断分级：Ⅰ级22例，Ⅱ级26例，Ⅲ级28例，Ⅳ级14例，Ⅴ级10例。对照组100例中，男58例，女42例；年龄（67.26±7.35）岁，最大85岁，最小42岁；病程（12.78±3.63）年，最短5年，最长25年；2型糖尿病86例，1型糖尿病14例；糖尿病足 Wagner诊断分级：Ⅰ级21例，Ⅱ级29例，Ⅲ级26例，Ⅳ级12例，Ⅴ级12例。两组在年龄、性别、病程、疾病类型和糖尿病足严重程度方面差异无统计学意义。

1.2 研究方法 采用前瞻性随机对照研究，在遵循中国2型糖尿病防治指南的基础上，实验组实行多学科团队规范化管理；对照组实行常规管理。

1.2.1 多学科团队规范化管理 ①建立病人健康管理档案。②多学科团队协作。糖尿病专科医生、护士、足病治疗师、营养师以及眼科、心脏科、血管外科、肾科、神经科等学科协作，定期对病人进行病情监测：体重、血压每周1次；血糖每周3次；糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂3个月1次；糖尿病并发症筛查3个月1次。③专职人员负责健康教育、数据录入等。健康教育贯穿始终，遵循系统性、课堂集体教育与个体化实践指导相结合、动态性（定期与随机教育）的原则。④建立规范化糖尿病足传报体系，早发现、早干预。⑤预防、治疗及社区家庭护理：院外或出院病人前1个月每周1次，前3个月每2周1次，以后每月1次上门或社区或门诊对病人进行健康指导。

1.2.2 评价指标 血糖、血脂达标情况，糖尿病足病情发展状况，病人心理状况、生活质量。所有调查均采用面询的方式，使用统一的调查表于干预前及干预半年后进行问卷调查，参加的调查人员全部经过统一培训。

1.2.2.1 糖尿病足 Wagner分级 Ⅰ级：表面溃疡，无感染；Ⅱ级：较深溃疡常合并软组织感染，无脓肿或骨的感染；Ⅲ级：深度感染伴有骨组织病变或脓肿；Ⅳ级：趾、足跟或前足背局限性坏疽；Ⅴ级：全足坏疽［1］。

1.2.2.2 疗效评价标准 痊愈：溃疡面完全愈合，已形成痂皮或瘢痕；显效：分级下降2级或溃疡面缩小＞50%；好转：分级下降1级或溃疡面缩小＜50%；无效：创面无明显缩小，局部无明显变化，或病情恶化［2］。

1.2.2.3 心理健康状况测评 采用症状自评量表（SCL－90），由 Derogates编制，王征宇翻译。量表包括9个因子，即躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执和精神病性，共90个条目。包含较广泛的精神症状学内容，从感觉、情感、思维、意识、行为直至生活习惯、人际关系、饮食和睡眠等均有涉及。每个项目采用5级评分制，由1级～5级逐渐加重，其中阳性项目数为单项分≥2分的项目数，表示病人在多少项目中呈现“有症状”；阳性症状均分指阳性项目总分与阳性项目数的比值，反映病人自我感觉不佳的严重程度。量表中各症状效度系数为0.77～0.99（P＜0.001），表明该量表是行之有效的［3］。

1.2.2.4 生活质量测评 采用生活质量测定量表，该量表由方积乾等翻译成中文版并经过专家鉴定，具有较好的信度、效度及反应度。该量表有6个维度24个条目，分别是生理、心理、独立性、社会关系、环境和精神/宗教信仰，每个条目有4个问题，另外加上4个总体健康的问题，共计100个问题。量表得分越高说明生活质量越好［4］。

1.2.3 统计学方法 应用 SPSS13.0软件包处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较t检验，计数资料比较用卡方检验及秩和检验。

2 结果

2.1 两组病人干预前后血糖及血脂控制情况比较（见表1）

表1 两组病人干预前后血糖、血脂比较（±s）

表1 两组病人干预前后血糖、血脂比较（±s）

组别 时间 空腹血糖mmol/L餐后2h血糖mmol/L HbA1c%三酰甘油mmol/L总胆固醇mmol/L实验组 干预前 8.77±2.37 12.93±5.59 9.85±7.57 1.92±1.36 5.91±1.31干预后 5.90±1.13 7.72±3.34 6.22±3.11 1.63±1.29 4.52±1.34 t 值 6.12 6.61 5.04 3.59 29.73 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05对照组 干预前 8.67±2.24 13.12±4.14 9.22±6.57 2.21±0.73 5.52±0.70干预后 6.78±1.36 8.49±5.44 6.79±5.71 1.77±1.51 4.42±1.17 t 值 5.62 6.47 4.58 3.63 31.49 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组糖尿病足疗效比较（见表2）

表2 两组糖尿病足疗效比较例（%）

2.3 两组病人干预前后心理状况、生活 质量比较（见表3、表4）

表3 两组病人干预前后SCL－90评分比较（±s）分

表3 两组病人干预前后SCL－90评分比较（±s）分

时间 组别 总分 躯体化 强迫状态 人际关系 敌对 恐怖 焦虑 抑郁 偏执 精神状态干预前 实验组 140.97±32.03 1.71±0.51 1.84±0.59 1.97±0.56 1.70±0.57 1.52±0.44 1.88±0.49 1.77±0.65 1.63±0.54 1.58±0.49对照组 140.87±31.93 1.72±0.61 1.83±0.78 1.93±0.64 1.69±0.56 1.53±0.46 1.79±0.52 1.78±0.59 1.62±0.98 1.57±0.89 t值 0.02 －0.12 0.10 0.47 0.12 0.15 1.25 0.11 0.08 0.09 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05干预后 实验组 133.13±32.23 1.37±0.44 1.62±0.61 1.66±0.55 1.54±0.58 1.22±0.44 1.49±0.41 1.51±0.59 1.47±0.54 1.40±0.48对照组 137.25±31.38 1.57±0.46 1.72±0.68 1.87±0.78 1.64±0.87 1.56±0.72 1.66±0.69 1.71±0.47 1.55±0.81 1.51±0.57 t 值 3.24 8.39 4.41 6.77 3.13 7.11 9.89 4.80 0.82 1.47 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05

表4 干预前后两组病人生活质量评分比较（±s）分

表4 干预前后两组病人生活质量评分比较（±s）分

时间 组别 生理功能 心理状态 独立性 社会关系 环境 精神/宗教/信仰 总均分干预前 实验组 38.20±7.10 54.10±7.12 41.80±5.65 59.40±7.80 47.70±5.51 40.20±6.20 48.10±5.96对照组 37.80±7.12 53.90±6.89 42.10±5.63 59.50±7.72 47.60±5.47 40.10±6.36 48.20±5.97 t 值 0.39 0.20 0.37 0.09 0.12 0.11 0.11 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05干预后 实验组 43.10±7.45 59.20±8.20 44.90±6.93 61.60±7.99 48.40±8.10 41.80±6.04 49.30±6.25对照组 39.20±7.53 55.60±7.82 42.90±6.67 60.90±7.24 48.00±2.33 40.90±6.81 49.10±3.73 t 值 7.97 7.58 5.84 0.65 0.47 0.99 0.27 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 讨论

国外研究表明，规范化和标准化管理对于防治糖尿病足和降低糖尿病截肢率非常重要［5］。根据糖尿病足病人危险程度分层管理，充分利用卫生资源，组织一支包括糖尿病专科医生、护士、骨科、血管外科等在内的多学科协作的防治队伍对病人进行综合治疗。研究结果显示，实验组糖尿病足病人的血糖及血脂较对照组控制更佳，糖尿病足治疗较对照组更有效。表明多学科团队管理对控制病人的糖代谢、糖尿病足治疗的重要意义。国际糖尿病中心（International Diabetes Center，IDC）提出：通过对糖尿病足溃疡的预防、早期诊断和积极管理，90%以上的截肢是可以预防的。

随着医疗技术的发展，糖尿病的病死率和并发症大幅度下降，健康教育是提高生活质量的重要措施［6］。预防性的糖尿病足教育和管理可以提高糖尿病足病人的生存质量，防止和延缓并发症的发生、发展，节约经费［7］。心理健康状况和生活质量是病人对其疾病和相关的医学治疗所产生的主观认知和体验［8］。因此，要提高病人的心理健康状况和生活质量就必须通过健康教育提高病人的健康认知能力，建立良好的生活方式，防止疾病的进展［9，10］。本研究结果显示，干预后病人心理状况和生活质量优于对照组。表明多学科团队管理可增强病人对疾病和健康的认知，减少危险因素，改善病人的心理状况，提高病人依从性及远期生活质量。

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