超声造影技术临床应用进展

李春伶

超声造影是近年来超声诊断学领域里一个重要的进展，它可增强二维超声影像和彩色多普勒信号，反映和观察正常组织和病变组织的血流灌注情况，是继二维超声、多普勒和彩色血流成像之后超声发展史上的第三次革命。利用超声造影技术使超声的无创性观察活体组织器官的微循环灌注成为可能，将超声从形态学成像过渡到功能性成像的发展阶段。超声造影发展迅速，已经在临床上普及应用，并发挥了重要作用。

超声造影自应用于临床以来，用于肝脏检查最早、最多、也最成熟。近年来关于肝脏以外器官的研究报道逐渐增多，如:甲状腺、胰腺、膀胱、前列腺及体腔内造影等，其临床应用范围及价值尚待考证，笔者归纳总结了除肝脏以外的一些组织器官的超声造影技术的临床应用及相关发展情况，并且对其应用前景进行了展望。

1 甲状腺

超声造影在甲状腺方面的应用研究目前未见统一标准。张波等［1］以不均匀增强作为恶性结节的诊断标准，敏感性(88.24%)和特异性(92.45%)较高，认为不均匀增强对诊断恶性结节有帮助。Bartolotta等［2］应用Sonovue观察甲状腺结节造影后的增强模式，认为其与结节大小密切相关，直径＜1 cm的恶性病变造影主要是缺乏血供表现，1～2 cm的恶性病变造影有少量点状强化，直径＞2 cm的表现为弥漫性强化，提出了超声造影表现与彩色多普勒检查结果基本一致，彩色多普勒中发现结节血流不丰富则超声造影上也常常表现为低或无灌注。卜丽娜等［3］对64例拟手术治疗的患者进行了超声造影，根据术后病理结果分组进行时间－强度曲线定量分析，发现常规超声联合超声造影诊断与病理的符合率为98.44%，甲状腺超声造影时间－强度曲线定量分析对于诊断和鉴别诊断甲状腺乳头状癌、结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤具有一定的意义，有良好的应用前景。

由于甲状腺癌血管生成状态及病理生理的复杂性，使得甲状腺没有特异的超声造影灌注模式，但通过超声造影，能客观地观察到病变组织与正常组织血流灌注之间的差异性，通过综合分析，联合二维超声、彩色多普勒超声、超声造影定量分析软件、弹性成像及细针穿刺活检等，能有效地指导其治疗，进一步提高了定性诊断的准确率。

2 胰腺

胰腺疾病位置深，在疾病的早期发现相对困难，超声造影技术的应用提高了诊断者的信心，并提高了检查者间诊断的一致性。于晓玲等［4］对140例胰腺局灶性病变进行了前瞻性的研究，患者行常规超声和超声造影检查，所有病例均经病理证实。从对病灶是否增强、增强程度、增强是否均匀、形态是否规则、边界是否整齐，以及胰腺实质相比廓清时间等角度进行评判，超声造影诊断的敏感性、特异性及准确性分别为85.0%、85.0%及85.0%，常规超声诊断分别为62.50%、46.67%及55.71%;超声造影诊断的阳性预测值为93.15%，阴性预测值为87.93%。超声造影对胰腺局灶性病变的诊断，较常规超声检查具有明显的优势，对良恶性病变鉴别诊断及疾病分类具有重要价值。研究显示，93%的胰腺肿瘤超声造影结果与CT呈显著相关，超声造影对胰腺良恶性病变定性诊断的正确率及鉴别肿块型胰腺炎与胰腺癌的准确性均在87%以上，不低于增强CT诊断正确率［5］。另外，超声造影还能指导肿瘤治疗方案及对疗效进行评估［6］。

超声造影在显示胰腺血管及微血管方面优于彩色多普勒超声，与普通超声相比，能更好地显示病变组织的大小、边界及其与胰周血管的关系。超声造影不仅能鉴别胰腺局灶性病变为实性还是囊性，还可用于病变的定性诊断，因其可准确地识别肿瘤内分隔和囊壁结节的血管生成，故对于胰腺假性囊肿和囊腺癌有很好的鉴别诊断能力。超声造影能够准确地识别和界定急性坏死型胰腺炎的坏死组织范围，并可以作为治疗后随访的常规方法。

3 膀胱

对于膀胱肿瘤患者，超声造影能够发挥一定的作用，尽管它不能取代膀胱镜检查及病理分级。一些学者在这方面也进行了摸索性的研究。王文等［7］观察了病理证实为移行上皮癌的29例患者37个病灶的彩色多普勒超声造影表现，发现造影检测到的肿瘤内血流信号与肿瘤的恶性程度存在相关性，彩色多普勒超声造影能显著提高膀胱肿瘤的血流显示率，而对膀胱肿瘤的分期分级仅有辅助作用。Drudi等［8］应用Sovonue对36例膀胱移行细胞癌(22例高分化、14例低分化)的患者进行了前瞻性研究，发现彩色多普勒超声和超声造影诊断的敏感性和特异性差异无统计学意义，而彩色多普勒超声与绘制了时间－强度曲线的超声造影分析之间差异具有统计学意义(P＜0.05)，超声造影得出了典型的增强模式及具体的增强灌注曲线，是一种可以区分高分化与低分化膀胱癌的无创性可靠方法，但这个结果仍需要大样本进一步证实。

超声造影还有助于膀胱内团块的鉴别诊断。在膀胱肿瘤与血凝块的鉴别上，因肿瘤内有血管，故造影时出现增强，而血凝块则相反［8］。在一组与膀胱镜检查做对照的35例患者的研究中，超声造影能够判断出88%的患者有无肿瘤［9］。

对于膀胱疾病的诊断，适度的充盈膀胱是至关重要的，因其可清晰地显示膀胱壁的分层。超声造影可以提高膀胱腔内疾病的诊断，以及膀胱壁病变是否具有浸润性的鉴别诊断水平。但是超声受扫差范围的限制，不能实现全景显示，当二维超声不具备良好的声窗时，超声造影亦受到限制。

4 前列腺

超声造影技术应用于腔内探头后，出现了对于前列腺超声造影的报道。黄宁结等［10］对32例健康志愿者及62例患者进行了分析研究，并用ACQ软件评估前列腺恶性病变的微血管分布情况，发现健康组及前列腺增生患者的超声造影灌注方式有规律可循，前列腺癌的造影增强方式为整体快速不均匀增强，内外腺分界不清。费翔等［11］应用超声造影对不同Gleason评分的前列腺癌患者进行了研究，认为不同Gleason分值的前列腺癌中的微血管密度(microvessel density，MVD)是完全不相同的，Gleason分值2～4分的前列腺癌MVD较低，Gleason分值5～6分的前列腺癌MVD较高，随着Gleason评分的增高，前列腺的MVD也增高。也有研究认为不对称血管结构是前列腺癌超声造影表现的特征之一［12，13］。

MVD与前列腺癌存在、分期及患者生存期具有相关性。超声造影能够显示微血管的灌注情况，提高了前列腺癌的检出率;并且在经直肠前列腺活检上起到引导的作用，同样可以提高活检的阳性率。对于前列腺的超声造影研究正处在初步探索阶段，结合三维超声能否进一步增强超声造影的作用尚待明确。

5 腔内造影

近年来超声造影技术除了经静脉注射以了解脏器、病灶的微循环灌注状态外，也可注入机体的自然或病理性管腔使其显影，以观察其内径、形态及有无狭窄或破裂等，主要应用于输卵管、泌尿系梗阻性疾病、消化道等。但多数研究仍处于起步阶段，应用较多的是输卵管超声造影。吴春燕等［14］研究表明，行经阴道输卵管超声造影检查及Sonovue造影剂对人体安全，无不良反应，检查过程无痛苦，输卵管显影快，图像清晰，并可实时动态观察输卵管各段情况，可作为临床常用的不孕原因筛查方法之一。高学文等［15］采用自身对照法对36例不孕症患者(原发12例，继发24例)的63条输卵管分别进行了声诺维与双氧水子宫输卵管超声造影，结果表明，声诺维超声造影可以清晰显示子宫腔及输卵管腔灌注情况，其图像质量明显优于双氧水(χ2=95.2，P=0.00)，而不良反应少于双氧水(χ2=39.76，P=0.00)，表明声诺维具有潜在的临床应用前景。Exacoustos等［16］研究证明，超声造影诊断输卵管通畅性的效果是肯定的。

章健全等［17］在1例胸腔食管瘘的患者置管引流过程中，应用Sonovue造影剂做引导，明确了包裹性积液确实来自胸腔食管瘘，解决了超声声像图与其他影像学难以确切对应的问题。认为对于在穿刺术中实施口服超声造影监测，借助超声造影剂的示踪能力可提高穿刺的准确性，全面了解瘘管的信息。该作者后续报道了超声造影诊断上消化道瘘15例(13例胸腔食管瘘、2例腹腔胃瘘)［18］，表明术前口服造影剂不仅可以明确诊断，还可以动态、准确、完整地显示其形态、大小、边界及与周围组织的关系等，从而引导医师确定更准确、安全的穿刺路径，起到了帮助充分引流，使患者尽早愈合的目的。在非血管腔超声造影的工作中，该团队还将超声造影剂应用于泌尿系统疾病中［19］，拓展了超声造影剂的临床应用范围，证实了经皮穿刺肾盂顺行超声造影不仅是尿路造影方法学上的新尝试，也证实了超声造影技术从应用于血管途径扩展到非血管检查的可行性，甚至能够明确常规超声、彩色多普勒超声难以诊断的疾病。超声造影引导下经皮穿刺胆管造影首次报道于2009年［20］，随后有个案报道将超声造影剂注入手术放置的T管内进行超声造影［21］。这些研究的展开，开启了非血管超声造影诊断的先河，并将引领超声造影在临床中更广泛地应用。

6 其他脏器

6.1 胃肠道 使用高频探头检查肠道，对管壁的层次、增厚的管壁与病变的效果显示比较理想。健康和病变肠管的微血管可被超声造影所识别［22］。在观察肠道时超声造影剂应使用较高剂量(Sonovue2.4～4.8ml)，观察黏膜下毛细血管床应在造影剂注射后10～20 s。超声造影［23］还可以对炎性反应性肠病如Crohn病的肠壁血管生成进行量化，可以显示肠管周围组织的微血管，以此来判断疾病的活动度。

6.2 阴囊 在诊断此类疾病方面可以很好地区分少血供和无血供病变，避免因误诊导致不必要的睾丸切除。这也解决了多普勒超声对低速血流检测不敏感的弊端。在诊断睾丸节段性梗死中，亚急性期时超声造影表现为病变周边环状强化，并随时间的延长逐渐减弱［24］，超声造影可以明确地区分出梗死节段与正常睾丸组织。

6.3 淋巴结 大多数报道认为，肿瘤的新生血管表现为远离淋巴门，有丰富的血管支穿入淋巴结包膜，超声造影可以提高普通超声显示淋巴结血管模式的准确性［25］。在检测癌症患者的前哨淋巴结方面［26］，对肿瘤部位皮下注射1ml Sonovue，可追踪到前哨淋巴结，该方法无毒性，效果与美兰和放射性同位素相似。

7 展望

超声造影技术不仅仅应用于以上所述的组织器官的检查;该技术对腹部外伤的范围、程度及诊断评级准确率高;对血管狭窄的诊断也发挥了较好的作用;对于肾脏、脾脏等占位性病变起到了定性诊断的作用;并可以精准地引导介入超声定位操作。超声造影技术的巨大潜能正在被临床工作者挖掘、扩展，具有方便快捷、安全无创、费用低廉等优势，在临床的应用逐渐显示出不可或缺的地位。

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