微创经皮肾镜取石术后迟发大出血的相关因素分析和处理对策

黄芸新 黄文容

(广西医科大学第八附属医院泌尿外科，贵港市 537100)

随着微创技术在临床外科的广泛应用，微创经皮肾镜取石术(MPCNL)已成为治疗肾结石的主流术式，其具有切口小、出血量少、预后好、恢复快、住院时间短等优点，已逐渐成为治疗上尿路结石的主要方法［1］。然而，其术后常见的并发症是出血，尤其迟发严重大出血是严重并发症，如处理不当或不及时均有可能导致患者肾脏的切除，甚至危及生命。我院于2007年4月至2012年1月行微创经皮肾镜取石术后并发迟发大出血5例，经保守治疗和介入治疗均取得满意效果，现对其相关因素进行分析和提出护理对策，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组5例患者，均为男性，年龄24～66岁，平均49.5岁。肾结石合并轻度贫血1例，单纯性肾结石1例，铸型结石合并感染1例，输尿管上段结石合并肾积水1例，肾结石合并高血压、糖尿病1例。5例患者中，1例在术后第3天用力大便后出血，1例患者术后第4天散步时出血，1例患者术后第10天出院回家骑车后出血，另2例患者术后第7～14天出院回家后咳嗽和打喷嚏时突发大出血。对术前合并有贫血、感染、高血压和糖尿病的患者，均将其状态控制在正常范围。

1.2 手术方式 均采用全麻或硬膜外麻醉方式，先取截石位行患侧输尿管逆行插入F8输尿管导管至肾盂，并保留尿管，再改俯卧位。在B超引导下进行穿刺，穿刺时通过输尿管导管注水造成人工肾盂积水，穿刺成功后导入斑马导丝，以微创扩张器从8F扩张到16F或18F，建立经皮肤到肾脏的通道［1］。用输尿管镜代替经皮肾镜，在监视器引导下发现结石，行气压弹道碎石或钬激光碎石并取石术。术后均留置肾造瘘管、双J管、导尿管。

1.3 结果 5例患者中有3例经保守治疗后出血停止;另2例因有反复出血现象，行肾动脉造影术明确出血部位后行选择性肾血管栓塞止血，止血效果理想。5例患者均治愈出院。

2 迟发出血的相关因素

2.1 过度活动 迟发出血应与术后过早、过度活动有关。本组5例患者中，有3例分别是过早下床用力大便、骑车、咳嗽和打喷嚏等因素引发出血。因此，术后过早、过度活动是迟发出血的主要原因之一。

2.2 全身因素 合并有动脉硬化、糖尿病、高血压、感染、凝血功能者，术后易发生严重出血［2］。本组病例中各有一名患者合并有贫血、感染和高血压、糖尿病。

2.3 术中操作不当 迟发出血也可能与术中操作不当有关，如操作者操作不够熟练，多次反复穿刺、穿刺部位过深过大，均易损伤周围小血管，经压迫止血后形成血痂，如果患者术后过度活动会导致松软的血痂脱离而引发大出血。

2.4 其他因素 迟发性出血还有可能与以下因素有关:放置造瘘管质过硬，拔除造瘘管过早、动作过大，以及肾动静脉瘘和假性动脉瘤。

3 迟发出血的观察及处理对策

本组病例中有2例患者在住院期间出现迟发出血，表现为肾造瘘管和尿管突然引流出大量鲜红色血尿，继而出现血凝块堵塞尿管，在立即报告医生的同时夹闭造瘘管，依靠肾收集系统的内压增高，达到压迫性止血的作用［3］;同时用甘油器反复冲洗膀胱后尿管引流通畅;另3例患者均在出院后出现血尿和排尿困难而回院就诊，病人表现为精神紧张、面色苍白，膀胱区膨隆，尿道口滴血。遵医嘱予留置三腔气囊导尿管并行血块清除后用等渗冲洗液行持续膀胱冲洗。5例患者均能及时建立2条静脉通道，迅速补充血容量和使用止血药、输氧、多功能监护仪监测、卧床休息等一系列抢救措施，经保守治疗后2例患者效果不理想，出现反复出血并加重的现象，予行肾动脉造影明确出血部位后给予选择性肾动脉栓塞术，效果满意。

3.1 术前配合 术前配合医生做好相关的辅助检查。对于有贫血和血红蛋白过低者应予纠正，以提高患者对手术的耐受性;中段尿细菌培养阳性患者应按药物敏感试验使用抗生素控制感染;对合并有高血压和糖尿病患者应定时监测血压和血糖，并按医嘱按时使用降糖药及降压药，使二者均控制在正常水平;对使用阿司匹林等抗凝剂的患者应停药1周以上才能手术。

3.2 严密监护 术后安置患者于抢救室，予输氧和多功能监护仪监测血压、呼吸、SpO2等，必要时每15～30 min 1次。

3.3 密切观察 术后常规关闭肾造瘘管1～2 h，开放后应严密观察造瘘管和尿管引出液的颜色、量和性质，术后引流管引出液多为淡红色，以后慢慢转清，如引流液突然变鲜红，说明有继发出血，应继续夹闭，同时配合医生做好抢救工作。保持尿管和造瘘管引流通畅，防止打折、受压及脱出。

3.4 饮食和活动 嘱咐患者术后3～4 d要绝对卧床休息，之后视引流液颜色情况适当下床活动，避免久坐和长时间步行;肛门排气后予半流质饮食，嘱多饮水，每日饮水量达2 000 mL以上，以增加尿量，减轻血尿，起到内冲洗的作用。避免甜食及胀气食物，禁烟、酒、辛辣等刺激性食物，多吃富含纤维素的蔬菜和水果，必要时按医嘱使用缓泻剂，防止便秘和感冒。

3.5 心理护理 患者突发大出血都会出现紧张甚至恐惧心理，护士在抢救患者的同时应做好患者的心理护理，稳定患者的情绪，使其积极配合治疗。

3.6 出院指导 术后1个月内避免过度用力排便，3～6周避免久坐，不骑车，6周内勿做剧烈运动和重体力劳动，并强调按时回院拔除双J管的重要性。

经皮肾镜碎石术在治疗肾结石、输尿管上段结石有着开放手术无法可比的优势，包括损伤小、结石清除率高、并发症少、对肾功能影响小等诸多微创优点。但是患者术后迟发出血是临床医护人员不可忽视的问题，尽力减少迟发出血，降低迟发出血风险，找到迟发出血的相关因素及做出最佳的护理对策是泌尿外科护士急需应对和解决的问题。

［1］ 庞家瑜，陈春延，堆伟棠，等.经皮肾镜碎石清石术后治疗巨大肾结石24例体会［J］.广西医学，2007，29(10):1596－1597.

［2］ 徐桂彬，李 逊，何朝辉，等.微创经皮肾镜取石术出血量影响因素的分析［J］.中华医师杂志，2007，28(7):457－459.

［3］ 严雪珍，杨海超.微创经皮肾造瘘输尿管镜取石术后并发症的观察级护理［J］.临床和实验医学杂志，2008，7(7):186－187.