腹腔镜子宫肌瘤剔除术的相关问题研究进展

雷东兰

(广西横县人民医院妇产科，横县 530300)

子宫肌瘤是女性最常见的生殖系良性肿瘤。随着人们生活质量的提高，越来越多的妇女更加重视子宫的生殖功能及器官的完整性，选择微创腹腔镜手术进行子宫肌瘤剔除术的患者日益增多。子宫肌瘤剔除术不仅保留患者的生育能力，更重要的是维持了子宫的生理功能，保持了盆底解剖结构的完整性，对下丘脑－垂体－卵巢－子宫轴的影响最小，有利于术后的身心健康。上世纪80年代末至90年代初，腹腔镜手术开始应用于治疗子宫肌瘤，随着手术器械的改进和技术的进步，腹腔镜子宫肌瘤剔除术(laparoscopic myomectomy，LM)取得了快速发展。近年来，LM手术与传统开腹手术的比较研究逐步增多，由于LM存在一定的局限性，人们在肯定LM优点后也科学地思考其可行性和安全性，并深入探讨了其并发症的发生与防治。本文结合近年来的国内外文献报道，对LM适应证及禁忌证、并发症及其技术拓展的相关问题作一综述。

1 LM的适应证及禁忌证

LM与开腹子宫肌瘤剔除术手术相比手术操作难度较大，在临床上对其手术适应证有一定的限制。

1.1 LM的适应证、禁忌证 综合目前的临床报道，LM的适应证主要有［1］:①术者有娴熟的腹腔镜下缝合技巧;②子宫肌壁间或浆膜下肌瘤直径≥4 cm且≤10 cm;③肌瘤数≤10个;④排除肌瘤恶变的可能。LM的禁忌证是［2］:①子宫有恶性肿瘤之征兆;②妊娠期子宫;③直径＜3 cm的子宫肌壁间肌瘤，尤其是子宫肌壁间多发性“碎石样”小肌瘤;④多发性子宫肌瘤，数目 ＞10个;⑤瘤体过大，直径＞12 cm;⑥肿瘤生长部位特殊，如子宫颈部、阔韧带内、近输尿管、膀胱或子宫血管处。由于在腹腔镜下进行瘤体剔除术，不能象开腹手术通过直接触摸确定肌瘤的部位、大小及数目，而且小的肌壁间或黏膜下的肌瘤更是困难，增加了遗留及复发机会。由于生长部位特殊，较大肌瘤或肌瘤数目多时导致手术困难，术中出血量明显增多，需要较高的缝合技巧和止血技术。如何安全、合理地选择手术方式是妇科医生在临床中值得考虑的问题。

1.2 LM适应证、禁忌证的争议 随着腹腔镜技术在妇科肿瘤领域的广泛应用，LM的适应证也不断放宽，以往认为的LM禁忌证或慎行的手术不断报道，一些大肌瘤、特殊部位肌瘤手术也在腹腔镜下顺利完成。研究报道［3］单个巨大子宫肌瘤(8～18 cm)或多发性子宫肌瘤(3～16个)都可选择LM，无1例患者中转开腹。王丽英等［4］报道以开腹子宫肌瘤剔除术指征为标准，对较大的和特别部位的子宫肌瘤(肌瘤直径≥10 cm、后壁近宫颈处肌瘤、宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤)142例行LM，除1例采取腹腔镜辅助腹壁小切口剔除子宫肌瘤外，其余141例均在腹腔镜下完成，无严重并发症发生。Sinha等［5］对51例肌瘤直径为9～21 cm的患者进行LM，成功率98%，但肌瘤数量的增多尤其是多个肌壁间肌瘤或直径过大时，会增加手术难度，可能导致术中出血量和各种并发症增多。高阗等［6］对54例大子宫肌瘤在腹腔镜下完成剥除，但在术中及术后出血量明显增多，其中有6例患者需要输血，从手术的安全性来说不适合行传统LM。对于特殊部位如接近黏膜的肌瘤、多发肌瘤(＞5个)、子宫体积＞妊娠12周的子宫肌瘤、多发肌瘤剔除术后复发的肌瘤，则应以开腹手术为首选［7］。

传统的腹腔镜手术对手术医生的经验和技巧有较高的要求，特别是对于多发性子宫肌瘤和/或较大的子宫肌瘤需要更加高的手术技巧，与开腹手术比较有更多的出血量的危险［8］。随着手术医生临床技术的提高，LM适应证也逐步放宽。由此一些专家提出LM时肌瘤大小及数量无严格限制，对于有经验的腹腔镜技术熟练的医生是可以进行复杂的LM手术的，而对于刚开展腹腔镜手术或操作技术欠熟练的医生还是要严格限制手术适应证，不能盲目扩大其范围。术者在选择LM时，一定要根据自身技术水平，合理选择适应证，否则可导致失血过多，手术时间延长，甚至导致严重并发症，使微创变巨创［9］。

2 LM的并发症

2.1 术中出血 出血是腹腔镜手术的常见并发症之一，由此可继发盆腔感染、粘连、肠梗阻等其他并发症。而LM术中确切结扎缝合创面出血是手术成功的关键，特别是相对较大的肌瘤或位置较深的肌壁间肌瘤。边爱平等［10］认为LM受限的主要原因是镜下操作和缝合技术不熟练及缝合方法不利于有效止血，以致术中出血多及手术时间延长。既往LM采取的均是单纯连续或间断缝合子宫创面，经临床实践认为这两种方法都存在一定的弊端:单纯连续缝合在缝合过程中缝线容易松动，间断缝合打结次数增多，亦不易拉紧;除此之外，这两种缝合方法均存在着不易使瘤腔完全闭合之不足。他们通过对子宫创面的镜下缝合方法进行了改进，采用1号无损伤线直褥式卷折连续缝合，使切缘内翻卷折充填瘤窝，这样既有利于压迫止血，也有利于拉紧缝线，而且切缘内翻，缝合表面光滑，临床观察止血效果好，节省了手术时间，降低了术后盆腔粘连的发生率。王玢等［11］采用改进的缝合方法，缝合范围超出创面达正常组织，其有效结扎可向各个方向迂曲及回缩至正常组织的血管断端，避免了假象止血及创面渗血，不遗留死腔。对82例行LM患者采用改进的缝合方法(观察组)，与同期采用常规由深至浅分层托底连续缝合的79例(对照组)进行对比，观察组手术时间37～81 min，术中出血量40～110 mL，对照组手术时间43～137 min，术中出血量50～350 mL，两组手术时间及术中出血量比较差异有统计学意义(P＜0.05)。LM创面缝合改进方法解决了传统缝合的封腔止血难题，有效地保证了术中安全。

2.2 术后粘连 子宫肌瘤剔除术后行腹腔镜二次探查术发现，LM术后粘连发生率为35.6%～51.1%，而开腹术为84.5%～94.8%;LM术后附件粘连于子宫肌瘤切除瘢痕处的发生率为 24.4% ～30.5%，而开腹术为 58.4% ～79.5%［12］。2007年的一项研究结果显示［10］，LM术后盆腔粘连腹腔镜组为14.2%，开腹组为31.7%，差异有统计学意义(P＜0.05)。腹腔镜组术后盆腔粘连发生率低，这可能与子宫创面缝合方法的改进，缝合后表面光滑，术后不易与周围组织形成粘连，手术时间缩短等有关。

2.3 LM术后肌瘤复发

2.3.1 术后肌瘤复发率 子宫肌瘤剔除术后有复发而再次手术治疗的危险，文献报道的复发率差异很大。最新统计LM术后1年复发率为11.7%，3年后为36.1%，5年后52.9%，8年后可达84.4%［13］。Rossetti等［14］研究认为，腹腔镜和开腹手术术后的肌瘤复发率无明显差别。另有报道［15］腹腔镜组复发率明显高于开腹手术组，且多数在10～30个月复发，平均复发率为27%，明显高于开腹组(4%～30%)。

2.3.2 术后肌瘤复发危险因素 关于LM术后复发危险因素的研究不多，也尚未定论。文献报道［14，16～18］LM术后复发的相关危险因素是:术前接受GnRH-a治疗、多发肌瘤、无生产史、术前子宫大小＞孕10周、肌瘤伴有红色变性和随访时间长。瞿红等［19］报道，对行LM的234例患者的前瞻性队列研究结果为:单因素分析显示复发的相关因素是子宫大小、肌瘤大小和数目，多因素分析发现3个危险因素是:肌瘤≥10 cm(P=0.004)、多发肌瘤(P=0.001)和肌壁间肌瘤(P=0.021)，即肌瘤直径≥10 cm者复发率高于直径＜10 cm者，多发肌瘤复发率高于单发肌瘤，肌壁间肌瘤复发率高于浆膜下肌瘤。子宫肌瘤复发的原因可能是:①术时较小的子宫肌瘤被漏掉，术后在卵巢激素的作用下逐渐长大;②患者存在子宫肌瘤致病因素，若干年后发生新的子宫肌瘤［20］。

2.3.3 降低术后肌瘤复发率 子宫肌瘤剔除术的最大困难是术后肌瘤复发，如何降低术后子宫肌瘤复发率是需要深入探讨的问题。降低LM术后肌瘤复发的办法有:①手术前要对患者的肌瘤情况进行充分评估，结合超声特别是阴道超声检查，仔细检查盆腔，了解子宫大小及肌瘤位置，术中的仔细探查可使肌瘤剔除更充分［21］;②腹腔镜下子宫动脉阻断后可降低肌瘤复发，子宫动脉阻断后肌瘤组织缺血坏死，导致肌瘤细胞总数减少，瘤体缩小，同时肌瘤细胞内雌孕激素受体不能与雌孕激素结合或其受体随肌瘤坏死而消失，阻止了肿瘤继续生长，并可有效控制其复发［22］。

2.4 术后出现腹膜播散性平滑肌瘤 LM或子宫切除术后出现腹膜播散性平滑肌瘤病是一种罕见的腹膜平滑肌瘤非瘤性增生。近年内有LM术后出现腹膜播散性平滑肌瘤病的零星报道［23～26］，认为其属于腹腔镜术后并发症，发病机制尚无定论。Kumar等［26］认为，由腹壁散在肌瘤结节系粉碎术后碎片残留所致。娴熟的手术技巧、腹腔镜术中尽可能取出所有碎片及大量生理盐水冲洗可能有助于减少这一并发症，同时对腹腔镜术后出现腹痛或不明原因盆腔包块、医源性肌瘤、异位灶种植，应警惕腹膜播散性平滑肌瘤病的发生［23］。

3 LM技术的拓展

3.1 无气腹LM 随着腹腔镜的广泛使用，LM的开展日益增多，但气腹腹腔镜对于镜下缝合技术要求较高，较开腹手术有更多的危险。尤其是LM在大肌瘤剔除术的实施，明显降低了手术安全性，近年发展起来的无气腹腹腔镜手术在一定程度上有利于解决上述问题。无气腹LM适应证基本同开腹手术，与传统气腹手术相比，其优势为［27］:①可在硬膜外麻醉下进行;②无需持续气体维持腹腔内手术操作空间，术中操作方便，避免气腹建立时盲法穿刺的并发症、CO2气腹及其形成的腹腔内压力产生的并发症;③手术器械可自由出入微创切口，快速地在腹腔内吸引，保持了良好的手术视野，操作孔不受大小限制，能使用传统开腹手术器械、传统缝合和打结技术，可多个器械同一操作孔操作，使手术操作容易、简便;④可用手指触摸，增加手的触觉;⑤气腹腹腔镜肌瘤剔除术为Ⅳ类腹腔镜手术，难度较大，对术者镜下缝合、止血等技术要求较高。其不足是:①悬吊装置本身的悬吊棒和横杆会影响术者操作;②由于无气腹的作用，肠管不宜排开，影响手术视野;③腹壁松弛或肥胖患者的腹壁悬吊后腹腔周边暴露欠佳，手术视野受限，手术难度增加。

3.2 腹腔镜辅助下腹壁小切口子宫肌瘤剔除术 Nezhat等［28］于1994年首先报道了腹腔镜与腹壁小切口途径相结合的子宫肌瘤剔除术，该技术借助腹腔镜人工气腹充分暴露肌瘤和盆腔视野，并在腹腔镜下进行肌瘤剥除术(完成部分或全部);通过下腹正中小切口(4～5 cm)，将子宫提拉至切口外完成剩余肌瘤剥出和子宫缺损的缝合步骤。近年有学者［29，30］采用腹腔镜辅助下腹壁小切口子宫肌瘤剔除术，剔除体积更大、数目更多、生长部位更复杂的子宫肌瘤，手术时间及术后复发率明显优于同期LM，手术适应证基本接近开腹手术，既保留了LM的所有优点，又使子宫重建达到开腹手术的手术标准。该手术方式简单、易掌握，具有推广应用前景。

3.3 腹腔镜下输尿管红外线显示系统、肌瘤分离棒的应用

特殊部位子宫肌瘤(阔韧带肌瘤、宫颈肌瘤、子宫下段侧壁肌瘤)由于其部位特殊常致暴露困难，在剔除肌瘤创面电凝止血和创面缝合时容易损伤输尿管。许学岚等［31］采用输尿管红外线显示系统和(或)自制肌瘤分离棒，对67例多发、多部位的子宫肌瘤(即复杂子宫肌瘤)患者行LM，所有病例手术均获成功，无1例中转开腹，无手术并发症发生，平均手术时间(114±32)min，平均术中出血量(114±78)mL，术后平均住院时间5.1 d。膀胱镜下插入输尿管红外线显示系统，术中明确地显示输尿管的走向，使肌瘤剔除、创面电凝止血及缝合变得安全、快速，避免了手术剔除损伤，肌瘤分离棒逐步剥出瘤体，使解剖层次更清楚、剥离速度更快。输尿管红外线显示系统和肌瘤分离棒的应用，扩大了LM的手术指征，使腹腔镜下复杂子宫肌瘤剔除术更安全、可行。

3.4 LM中采用线圈套扎法 成九梅等［32］使用1号Dexon线按Roeder打结法自制成线圈，根据肌瘤大小调整线圈大小，将线圈套扎肌瘤的蒂部，在推结器的推动下有力而牢固地套在瘤蒂部组织上，有效地阻断血运。用此方法剔除浆膜下、肌壁间及阔韧带肌瘤47例，成功率达100%。与同期LM中采用的常规缝合相比，该术式手术时间缩短、术中出血量显著减少，无1例术中发生大出血，而腹腔镜缝合组4例发生大出血。圈套法省去了子宫缝合的步骤，缩短了手术时间，减小了手术瘢痕，与缝合法相比，具有明显的优势，但术者要有娴熟的镜下操作技术。

随着腹腔镜技术的不断进步及手术技巧的不断提高，LM越来越显示出微创手术的优势，已经作为一种常规术式在临床应用。虽然放宽LM适应证也取得令人满意的效果，但具体还是根据术者自身经验及设备条件严格执行，特别是在大肌瘤及特殊部位肌瘤存在着一定风险，应尽量减少其并发症的发生。另外，对LM术后并发症，尤其是术后肌瘤复发问题研究，亦需进一步深入探讨，LM技术也将会日益完善。

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