剖宫产术后再次妊娠分娩方式探讨

徐盈

（慈溪市妇幼保健院 妇产科，浙江 宁波 315300）

因前次剖宫产、肌瘤剔除及子宫有深达肌层的手术等，使子宫留存而妊娠者（主要为前次剖宫产，占93.09%），若再行剖宫产及其产生的并发症，对孕产妇的身心健康影响较大。随着社会因素的介入及剖宫产安全性的提高，首次剖宫产指征放宽，相对指征不断扩大，使子宫再次妊娠相应增加，子宫再次妊娠分娩方式的选择已成为产科领域的重要课题。现对我院于2006年1月至2010年11月间收治的剖宫产术后再次妊娠268例患者的临床资料进行回顾性分析，探讨分娩方式的选择，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组268例，年龄20～45岁，平均（30.5±12）岁。孕周34～42周，平均（38.2±3）周。均有1～2次剖宫产史，本次距前次剖宫产时间小于2年12例，2～5年206例，大于5年50例。前次剖宫产术式为下段横切口260例，体部纵切口2例，6例术式不详。定期产检238例，无产检30例。外来人口47例，其余221例均为本地人口。

1.2 前次剖宫产术指征 胎儿宫内窘迫46例，相对性头盆不称45例，产程停滞49例，社会因素50例，臀位25例，重度妊娠期高血压14例，巨大儿14例，前置胎盘8例，羊水过少4例，内外科合并症5例，手术原因不详3例，过期妊娠2例，脐带绕颈2例，胎盘早剥1例。

1.3 再次剖宫产术指征 ①前次术式为体部纵切口或倒“T”型切口或切口不详；②有2次子宫手术；③有明确的产科指征（如双胎、巨大儿、臀位等）；④有不适合阴道分娩的内外科合并症存在；⑤间隔时间不到2年；⑥耻骨联合处有自发痛和压痛，B超提示：子宫下段菲薄，自浆膜面膨出，楔状突出；⑦有子宫破裂史；⑧拒绝试产；⑨试产失败。

1.4 试产条件 ①前次剖宫产术指征已消失，且未出现新的指征；②仅一次剖宫产史，术后无发热、下腹痛、晚期产后出血及子宫破裂史；③术后满2年；④前次术式为下段横切口且愈合良好，无感染史；⑤无内外科合并症；⑥单胎、头位、先露已入盆、无头盆不称、胎儿估重<3 500 g；⑦B超提示：厚度>3 mm，延续性好，无缺损；⑧有急诊剖宫产条件并愿意试产者，有专人严密观察，随时做好抢救准备，发现异常能及时手术。

1.5 结果 268例剖宫产术后再次妊娠患者分娩情况：225例因各种原因再次行剖宫产术，剖宫产率达83.96%。43例阴道试产，成功28例，成功率为65.12%，新生儿Apgar评分1 min 8～10分41例，4～7分2例；15例试产途中改急诊剖宫产，原因有：宫缩乏力2例，胎儿宫内窘迫5例，自动放弃3例，活跃期停滞2例，先兆子宫破裂1例，相对性头盆不称2例。再次行剖宫产者有绝对手术指征的仅75例，分别是：拒绝试产同时要求绝育25例，切口原因或间隔小于2年13例，前次手术绝对指征依然存在12例，相对性头盆不称7例，胎儿宫内窘迫6例，重度妊娠期高血压4例，巨大儿2例，臀位3例，羊水过少1例，前置胎盘1例，双胎1例。余以社会因素为手术指征者共150例（占66.67%）。225例再次剖宫产术中发现子宫下段菲薄18例，宫角肌层薄1例，有严重的腹膜、网膜、宫壁、膀胱、附件等黏连66例，2例因黏连广泛且严重，无法暴露输卵管，而无法实施结扎术。再次剖宫产术手术时间30～160 min，产后出血18例，而阴道试产者产后出血仅2例，所有剖宫产及试产者均未出现子宫破裂。

2 讨论

如无明显的再次手术指征出现，给予试产机会是比较合理安全的方法。分娩方式选择，应根据个人情况具体对待，严格把握试产原则，提前制定分娩方式，严密监护，及时发现问题，及时处理，大部分可安全地行阴道分娩。

2.1 阴道试产的安全性和可行性 二次剖宫产术中出血明显高于阴道分娩和前次剖宫产，产妇病死率相当于正常产的2～4倍或更高，其新生儿病死率也明显高于后者[1]。因此，国内医学界普遍认为应降低剖宫产率，提高阴道分娩率。目前剖宫产术普遍施行，大多数基层医生均能熟练操作，其手术时间短，并发症少，切口愈合好，大多为下段横切口，对子宫损伤小，仅呈很小的病理变化，为试产创造了条件。随着各种监测仪器的应用，如超声检查可

观察子宫愈合情况，判断胎位，预测头盆不称及先兆子宫破裂等，使许多潜在的高危因素得以发现[2]。近年来，大量的实践均证明了剖宫产术后再次阴道试产的安全性和可行性。本组试产成功率为65.12%，说明剖宫产并非绝对手术指征。阴道分娩可减少再次剖宫产带来的危害，如出血、感染、静脉栓塞、麻醉意外、切口愈合不良、恶露时间长、加重盆腔脏器黏连等，产后恢复快，住院时间短。对新生儿来说避免了湿肺等[3]，有利于新生儿的免疫状况[4]。虽然阴道分娩好处不少，但子宫再次妊娠的分娩方式多采用择期剖宫产，这与我国当前医疗纠纷繁杂，医患关系微妙，患者对医疗意外缺乏理解和承受能力有限等诸多因素有关[5]。不少医生与患方交代病情时过分强调子宫破裂的危险性，诱导患方选择手术，部分医院为追求经济利益，不恰当的夸大阴道试产的风险，均使剖宫产率明显上升。

2.2 阴道试产注意事项 由于子宫存在瘢痕，再次妊娠经阴道分娩发生子宫破裂的危险性较正常子宫增加，发生率在0.1%～2.3%之间[6]。故试产指征必须严格把握，并对其进行风险评估。孕期因加强产前检查，建议预产期前2周入院待产，结合病史、产检、B超等综合分析，选择合适的分娩方式。尽量降低二次剖宫产率，严格控制首次剖宫产指征，鼓励前次下段横切口者阴道试产。近年来绝大部分子宫再孕间隔两年以上胎儿体质量不大，若前次手术指征消失又未出现新的指征，术后无感染史，无头盆不称，自发宫缩，宫颈评分>7分，胎位正常，B超提示愈合良好无缺损，可在充分做好备血和术前准备下，严密观测生命体征、宫缩程度、产程进展、胎心、耻骨联合上方压痛、阴道流血等表现，宫口开大3 cm人工破膜，了解羊水性状，产程中慎用缩宫素，适当放宽会阴侧切及阴道手术助产指征，尽量缩短第二产程，但禁止加腹压，以防止子宫破裂，胎盘娩出后，探查宫腔，排除子宫破裂，产后加强宫缩，注意出血量。如试产过程中出现胎儿宫内窘迫或产程停滞立即改急诊剖宫产。

2.3 再次剖宫产注意事项 并非所有妊娠者都可以选择阴道分娩，如前次剖宫产是以绝对指征进行手术的，如骨盆狭窄畸形或又出现新的指征，此次妊娠只能以手术终止[7]。首先选择有经验的手术者，争取行下段横切口，避开原切口为宜，因组织增生弹性差，在此处钝性分离子宫肌层不易把握切口方向易撕裂及出血，不利于愈合。同时考虑盆腹腔的黏连情况，对前次切口黏连不严重，下段可暴露的，分离黏连后行下段横切口，若下段黏连严重，形成不良或血管曲张，膀胱上移等情况，难度和风险增大，此时可采用体部切口。要结合切口位置，分离时充分彻底止血，减少出血，避免损伤脏器和血管。术后加强宫缩，注意出血量，早活动，减少盆腔黏连的发生，产后落实有效的避孕措施。

[1] 刘素芳,李力.剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩的相关问题[J].中国妇幼保健,2008,23(6):869-870.

[2] 张建平,陈慧.超声检查在梗阻性难产中的应用价值[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,22(2):98-100.

[3] 付凌捷,张惠丹,陈惠池.选择性剖宫产对新生儿脐血中纤溶酶活性及免疫因子的影响[J].中国实用妇科与产科杂志,2005,21(10):611-613.

[4] 蔡雁,郑建华,王晓燕,等.分娩方式对新生儿部分免疫功能的影响[J].中国实用妇科与产科杂志,2005,21(7):440-441.

[5] 黄金萍.子宫再次妊娠分娩方式的临床分析[J].中国实用医药,2008,3(34):94.

[6] 王仪,张玉芝.剖宫产术后再次妊娠经阴道试产的母婴结局[J].实用妇产科杂志,2008,24(6):376-377.

[7] 陈咏梅.剖宫产术后再次足月妊娠分娩方式的探讨[J].当代医学,2008,142(7):39.