调强适形放疗联合吉西他滨化疗治疗局部晚期胰腺癌

陈淅涓，张景伟，陆寓非，刘英强

(河南省肿瘤医院放疗科 河南郑州 450008)

胰腺癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一，发病率呈逐年上升趋势，早期症状隐蔽，85%的患者确诊时已病至中晚期。对于T4期(肿瘤已侵及腹腔干或肠系膜上动脉)无法接受根治性手术，但临床上尚未出现远处转移的局部进展期胰腺癌患者，治疗通常以放射治疗联合细胞毒化疗为主。调强适形放疗(IMRT)技术因其能使肿瘤病灶接受高剂量，而周围正常组织受量极低，在中晚期胰腺癌的放疗中广泛应用。笔者应用调强适形放疗联合吉西他滨治疗局部晚期胰腺癌取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组21例患者中，男性12例，女性9例，年龄40～72岁，中位年龄53岁。16例经组织病理学检查证实为胰腺癌。5例根据临床症状，影像学检查，实验室检查获得诊断。病变位于胰头部13例，9例伴梗阻性黄疸。胰体尾部8例，按2002AJCC分期Ⅲ期21例(T4任何NM0)，均为局部晚期胰腺癌。全部病例均有消瘦乏力，食欲不振，以及有明显上腹及腰背部疼痛症状，Karnofusky评分＞60分。预计生存期＞3个月。

1.2 放疗方法 患者仰卧位，CT扫描定位。以强化CT上表现为低密度病灶和周围强化边缘以及胰腺周围肿大淋巴结勾画为GTV;GTV的基础上，向四周外扩0.5 cm为临床靶体积(clinical targetvolume，CTV);在CTV的基础上，外放0.5～1.0 cm为PTV。95%的等剂量曲线覆盖PTV。放射治疗剂量和方法:采用6MV X线照射，1.8～2 Gy/次，5次/周，放疗剂量50.4～56 Gy/28次/5～6周。

1.3 化疗方法 放疗开始第1天吉西他滨1 000 mg/ m2，第1、8、15天静脉滴注，28 d为1周期。同步放化疗结束后1个月巩固化疗2～4周期。

1.4 评价标准 放射治疗配合吉西他滨化疗结束1个月后进行近期疗效评价。肿瘤局部情况按WHO实体瘤近期疗效评价标准，采用目测划线法评价疼痛强度，从0到10分表示不痛到剧痛。不良反应按WHO分级标准评价。正常组织急性期反应按美国肿瘤放射治疗协作组(RTOG)标准评价。

2 结果

2.1 随访 全部患者均顺利完成治疗计划，治疗结束后的前半年1，3，4，6个月采用B超、CT或MRI(部分患者行PET检查)及血生化、肿瘤标志物CA19－9等检查。半年后3个月复查一次，检查项目同上。全部患者无1例失访，随访率100%。

2.2 近期疗效评价 患者治疗结束1个月后复查腹部CT或MRI评价肿瘤缩退情况。疗效评定按WHO实体肿瘤疗效判定标准，以CR+PR计算有效率，其中CR1例，PR11例，SD7例，PD2例，总有效率(CR+PR) 57.14%，局部控制率(CR+PR+SD)90.48%。

2.3 生存率 全组1、2年生存率分别为66.67%、23.85%，中位生存时间18个月。局部复发4例，分别为6个月复发3例，6～12个月复发1例。远处转移8例，其中肝转移4例，肺转移2例，腹腔淋巴结转移1例，纵膈淋巴结转移1例。18例疼痛减轻，疼痛缓解率85.71%。治疗前CEA升高15例，CA199升高17例。治疗结束时CEA下降7例(1例下降至正常水平)，治疗结束时CA199下降9例(1例下降至正常水平)。治疗后3例患者黄疸得以消退。

2.4 毒副反应 21例可评价患者中，共完成化疗周期数72个，平均3.43个周期，近期反应主要为血液毒性、肝功能损伤及消化道反应等。血液系统反应:白细胞减少Ⅰ度10例，Ⅱ度6例，Ⅲ度3例，Ⅳ度2例;血小板减少Ⅰ度5例，Ⅱ度2例。胃肠道反应:接受治疗的患者均有不同程度恶心、呕吐、食欲减低。恶心、呕吐多为1～2级，1例为3级腹泻。肝脏损伤Ⅰ度5例，该部分患者经积极治疗后均好转，未影响治疗。见表1。

表1 21例患者放化疗的毒副反应

3 讨论

胰腺癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，在我国肿瘤相关死亡率中排名第6位，总体5年生存率约1%～3%，近年发病率和死亡率有上升趋势［1］。手术是胰腺癌最主要的治疗手段，但因早期症状不明显，多数患者在确诊时已至中晚期可获根治性切除者不足15%［2］。对于那些无远处转移且无法行手术治疗的患者则称为局部晚期胰腺癌(LAPC)［3］。不能手术切除者单独化疗有效率低，常规放疗因不良反应的限制，剂量难以提高，因此3D－CRT和调强适形放疗(IMRT)技术应用于胰腺癌的治疗提高了疗效［4］，特别是与化疗同步治疗提高了局部晚期胰腺癌的中位生存期，缓解疼痛症状从而提高了临床获益率。Joensuu等［5］研究了放疗联合吉西他滨治疗局部晚期胰癌的疗效，中位生存期为25个月，2年生存率为55%。同步放化疗应用吉西他滨的作用机制可能有:①提高肿瘤细胞的放射敏感性;②抑制肿瘤细胞加速再增殖;③促使肿瘤细胞同步化进入对放疗敏感的细胞周期;④减少乏氧细胞的比例;⑤抑制射线亚致死性损伤修复。

鉴于IMRT不仅可改善肿瘤靶区的照射剂量的分布，且可降低对周围脏器的照射剂量，从而提高了治疗的疗效比，因此对未经手术切除的局部进展期胰腺癌的放射治疗应考虑使用IMRT技术。靶区范围建议包括临床影像检查可见肿瘤外放安全边界，对未被侵及的淋巴引流区域不行预防性照射。因此，本研究采用调强适形放疗联合吉西他滨化疗治疗局部晚期胰腺癌，以观察其疗效。本组21例局部晚期胰腺癌病例，全组近期有效率(PR+CR)57.14%(12/21)，局部控制率90.48%，均取得了较好的临床效果。所有21例患者均有不同程度的腹背部疼痛症状，其中18例经治疗后症状好转，疼痛缓解率达85.71%。21例患者KPS评分治疗后升高者16例，提示调强适形放疗联合吉西他滨化疗可明显改善患者生活质量。另外，调强适形放疗联合吉西他滨化疗可使CA19－9下降和黄疸消退。主要不良反应表现为Ⅰ～Ⅱ度的血液系统毒性和胃肠道反应，Ⅲ度不良反应较少，能为大多数患者所耐受，未发生Ⅳ度急性反应。本研究显示，调强适形放疗联合吉西他滨化疗治疗局部晚期胰腺癌，在提高局部控制率的同时进一步改善了远期生存，毒副作用可以耐受，达到了姑息治疗的目的，生活质量明显改善。虽然本研究 1、2年生存率分别为 66.67%、23.85%，中位生存时间18个月，均低于Joensuu的文献报道，分析可能与病例样本数量较少以及使用国产吉西他滨化疗药物有关。

综上所述，调强适形放疗联合吉西他滨治疗局部晚期胰腺癌，效果显著，毒副作用可以耐受，值得临床推广。但由于患者数量有限，尚需大量随机临床对照试验进一步证实其可靠性和安全性，以提供最佳的循证医学证据。

［1］ Guo X，Cui Z.Current diagnosis and treatment of pancreatic cancer in China［J］.Pancreas，2005，31(1):13-22.

［2］ 陆嘉德，张俊，彭承宏.放化疗对局部进展期胰腺癌治疗价值的再评估［J］.内科理论与实践，2009，4(1):28-31.

［3］ Maheshwari V，Moser A J.Current management of locally advanced pancreatic cancer［J］.Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol，2005，2 (8):356-364.

［4］ 石梅.肿瘤三维适形调强放射治疗的临床研究与应用［J］.现代肿瘤医学，2006，14(5):513-515.

［5］ Joensuu T K，Kiviluoto T，KarkkainenP，et al.Phase I-II trial of twice-weekly gemcitabine and concomitant irradiation in patients undergoing pancreaticoduodenectomy with extended lymphadenectomy for locally advanced pancreatic cancer［J］.Int J radiat Oncol Biophys，2004，60(2):444-452.