二尖瓣环位移对胸部放疗致心脏损伤的评价

周艳珂，王 雁，刘 琪，郭晓霞，王成增

(河南省肿瘤医院超声科 河南郑州 450008)

胸部放疗会引起心脏损伤，超声心动图是众多检测技术中最常用的方法，但常规超声方法对早期的损伤敏感性较低，TMAD是基于二维斑点追踪技术，使用半自动法跟踪二尖瓣瓣环相对于心尖的运动来评价左心室功能的一种新方法，MAD是一种近年来被证实可以用来评价左心室整体舒缩功能的新指标，本研究旨在探讨用MAD评价放疗后心脏早期受损患者左心室收缩功能的可行性。

1 对象和方法

1.1 研究对象 收集2011年1月～10月在肿瘤医院放疗科接受胸部放疗放射野累及心脏的恶性肿瘤患者共42例，其中肺癌22例，食管癌15例，纵膈肿瘤5例;男29例，女13例，年龄20～62(45.23+8.63)岁。所有患者均为首次接受放疗，放疗前均未接受过化疗，且无器质性心脏病。均采用三维适形放疗或调强放疗技术，6 MV－X线直线加速器常规照射，每周5次，每次2 Gy，连续6周，总量50～60 Gy。

1.2 仪器与方法 采用Philips IU22型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为1～5 MHz，该机配有 Philips Qlab联机分析软件及光盘存储功能。

患者在接受放射治疗前2 d(即对照组)以及半程放疗后、全程放疗后进行超声心动图检查。正常对照组相隔同样时间进行超声心动图检查。检查时患者采取左侧卧位，常规探查心脏各切面，以二维及M型超声观察心脏形态结构、房室大小、瓣膜活动及左心室收缩情况，以彩色和脉冲多普勒观测各瓣膜血流动力学情况。

1.3 常规检测左心室收缩功能 用Teichholtz法测定左心室射血分数(LVEF)。

1.4 MAD的测定 在QLAB TMQA软件，选取TMAD模式，将取样点分别置于二尖瓣环的侧壁、间隔处、心尖部，系统将自动生成间隔处峰值位移(TMAD1)、侧壁处峰值位移(TMAD2)、二尖瓣环最大位移(TMAD Midpt)及其占左室长径的百分比即左室长轴缩短率(TMAD Midpt%)。

1.5 统计 应用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理。计量资料用±s表示，组间比较采用t检验及方差分析，α=0.05为检验水准。

2 结果

肿瘤医院放疗科接受胸部放疗放射野累及心脏的恶性肿瘤患者42例，放疗前后LVEF值比较，P= 0.057，差异无统计学意义(P＞0.05);随放疗累积剂量的增高MAD各测值全程放疗后与治疗前差异有统计学意义(P＜0.05)，其中TMAD1 P=0.043，TMAD2 P=0.045，TMAD Midpt P=0.046，TMAD Midpt%P= 0.040，以TMAD Midpt%最为明显。见表1。

表1 放疗前后LVEF和MAD各测值的变化(±s)

表1 放疗前后LVEF和MAD各测值的变化(±s)

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3 讨论

胸部放射治疗是乳腺癌、食管癌、肺癌和纵隔淋巴瘤等恶性肿瘤的主要治疗措施之一，而位于纵隔的心脏在放疗时不可避免地会受到影响。以往认为心脏对放射线具有较强的抵抗力和耐受力，但近年的临床实践表明心脏的抗辐射性并不高，胸部放疗会引起不同程度的心脏损伤［1，2］。大量研究显示，钴60单次或分次照射后，均可引起心脏功能、形态和血浆酶活力等异常［3］。动物实验已证实，胸部放疗在杀伤肿瘤细胞的同时，可导致心脏损害，严重影响患者预后。因此，早期监测胸部放疗致心脏损害尤为重要。

传统的超声心动图检测方法由于受到几何形态、心室前后负荷以及心室腔大小等诸多因素的影响，很大程度上影响着左心室收缩功能测量的准确性，已成为临床评价中的一个难题。

二尖瓣环组织运动近年来被证实可以用来评价左心室整体舒缩功能［4］。长期以来，左心室的收缩与舒张功能一直被习惯地描述为心脏环行纤维的作用结果。随着对心肌纤维走向的进一步研究，人们注意到心肌纵行纤维与环行纤维在心脏的舒缩功能上起着同样重要的作用。二尖瓣环被公认为“心脏的纤维骨架”，大量附着于骨架上的心肌纤维纵行贯穿于基底部之间，当左心室收缩时，左心室长轴的缩短使得二尖瓣环向心尖方向运动。因此，二尖瓣环沿左心室长轴的运动反映了左心室纵向心肌纤维的运动，被认为是一项可反映左心室整体收缩功能的指标［5］。

Emilsson等［6］研究认为MAD和LVEF值均为评价左心室收缩功能的可靠指标，但在心脏损伤早期，心脏可通过自身的代偿来满足全身各器官的供血，所以LVEF不会有明显的改变。本研究结果显示放疗前后LVEF无显著性差异，而MAD各测值全程放疗后与放疗前有显著性差异，说明MAD较之LVEF可以早期、灵敏的发现胸部放疗致左心室收缩功能受损的情况，显示了MAD在评价放疗后心脏损伤方面的应用价值。吴澧源等［7］也研究认为TMAD技术具有直观、简便、无角度依赖、受图像质量影响小等优点，能准确地反映左心室收缩功能，是一种快速估测左心室收缩功能的半定量方法。TMAD可反应胸部放疗患者左心室收缩功能的变化。

［1］ Gustavsson A，Osterman B，Cavallin-stahl E.A systematic overview of radialion therapy effects in non-Hodgkin's lymphoma［J］.Acta Oncologica，2003，42(5-6):605-619.

［2］ Giraud P，Cosset J M.Radiation toxicitytothe heart:physiopathology and dinical data［J］.Bull Cancer，2004，91(3):147-153.

［3］ Soloviev A I，Tishkin S M，Parshikov A V，et al.Mechanisms of endothelial dysfunction after ionized radiation:selective impairment of the nitric oxide component of endothelium－dependent vasodilation［J］.Br J Pharmacol，2003，138(5):837-844.

［4］ 杨莉，伍卫，王景峰.应用二尖瓣环运动速度和时间指标评价冠心病患者左室整体收缩功能［J］.中国超声医学杂志，2006，22 (10):742-744.

［5］ Paraskevaidis I A，Tsiapras D，Kyrzopoulos S，et al.The role of left ventricular long－axis contraction in patients with asymptomatic aortic regurgitation［J］.J Am Soc Echocardiogr，2006，19(3):249-254.

［6］ Emilsson K，Alam M，Wandt B.The relation between mitral annulus motion and ejection fraction:a nonlinear function［J］.J Am Soc Echoeardiogr，2000，13(10):896-901.

［7］ 吴澧源，周莉，陈敏华.组织运动二尖瓣位移技术评价急性心肌梗死患者左心室收缩功能［J］.中华临床医师杂志(电子版)，2010，4(6):834-836.