创伤失血性休克液体复苏与控制性升压的临床研究

段伟生，吕 伟，张晚生

(晋城煤业集团总医院急诊科 山西晋城 048006)

在急诊科的临床工作中经常遇到大量高能量外伤导致的失血性休克病人，这些病例在初诊时大多原发伤严重且有未控制的活动性出血。近年来随着损伤控制性复苏理念的深入以及对休克发病机制认识的不断提高，在失血性休克抢救中更多的医疗机构逐渐采用限制性液体复苏与控制性升压方法，自2008年以来，我们在救治休克的过程中采用限制性液体复苏进行控制性升压，效果满意，现将临床过程及结果分析如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料 选择2008年1月至2011年12月救治的159例创伤失血性休克病例，本组病例中男116例，女43例，年龄5～76岁，按损伤类型分骨折及肢体损伤32例，胸部损伤29例，腹部损伤26例，骨盆及盆腔损伤26例，复合伤46例。将159例患者分为限制性液体复苏85例(观察组)和正压液体复苏组74例(对照组)，两组在年龄、性别、休克指数、血红蛋白含量等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 病员接诊后快速评估伤情、监测生命体征、中心静脉置管，进行液体复苏。两组病例分别于入科时及复苏后分别查血常规、凝血功能系列、血气分析等化验指标。采用晶体液与胶体液配合方案进行液体复苏，晶体液主要为复方乳酸钠溶液、复方氯化钠溶液，胶体液为羟乙基淀粉注射液，观察组在生命体征监测下控制液体的输入速度及液体量，维持平均动脉压(MAP)在40～60 mmHg，对照组按常规方式行充分快速液体复苏，维持MAP维持在60～80 mmHg。

1.3 观察指标 观察所救治病例在入院2周内多脏器功能障碍综合征(MODS)、弥散性血管内凝血(DIC)的发生情况及病死率，记录复苏液量、复苏时间、复苏后血红蛋白含量(Hgb)及红细胞压积(HCT)四个指标，以及复苏后凝血酶原时间(PT)及C-反应蛋白的水平。

1.4 统计分析 采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

观察组在入院2周内发生并发症及病死率均低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05);在复苏效果上观察组所需复苏液量小、复苏时间短，复苏后血红蛋白含量及红细胞压积高，差异均有统计学意义(P＜0.05);复苏后观察组病例较对照组的凝血酶原时间短、C-反应蛋白的水平低，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1，表2。

表1 观察组与对照组的并发症、病死率比较［(n，(%)］

表2 观察组与对照组复苏效果及复苏后炎症程度比较(±s)

表2 观察组与对照组复苏效果及复苏后炎症程度比较(±s)

*:与对照组比较，P＜0.05。

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3 讨论

高能量损伤导致的机体短时间内大量出血可导致临床出现循环及代谢障碍如体表湿冷、酸中毒及凝血功能异常，此时已启动了整个机体的炎症反应，此过程中大量炎症细胞被激活，这些细胞释放出大量炎症因子，在循环障碍未有效控制的情况下这些炎症因子超量超比例释放，从而导致全身炎症反应(SIRS)加剧，严重时可导致MODS及死亡［1］。

C-反应蛋白是机体组织损伤和感染的敏感指标，在组织损伤后急剧升高，凝血酶原时间是反应机体凝血功能的敏感指标，对创伤性失血性休克的治疗和预后有重要意义［2］。本研究发现，观察组C-反应蛋白、凝血酶原时间浓度显著低于对照组，说明限制性液体输注及控制性升压能有效改善创伤性失血性休克的脏器血流灌注，减轻机体过度、有害炎症反应，保护组织器官过强烈的炎症反应，改善脏器功能。有活动性出血的创伤失血性休克，快速、大量的补液可能会严重扰乱机体对失血的代偿机制，并加速机体内环境的恶化。适当而有效的液体复苏可恢复组织器官的血流灌注，改善机体内环境，不过多地干扰机体代偿性生理过程。

在限制性液体复苏的过程中更应该在早期尽快查明是否仍有活动性出血，并尽快处理，而在可能会严重扰乱机体对失血的代偿机制，并加速机体内环境的恶化止血前仅输注少量液体以维持生命［3］。从本研究的结果可以看出，限制性液体复苏及控制性升压能够有效改善创伤性失血性休克患者的脏器血流灌注，改善微循环，减轻机体炎症反应，在未有效控制活动性出血前，将患者血压控制在一个较低但可以满足机体有效供血的状态，可降低过多过快外源液体对机体的干扰，在未控制出血时，快速提升血压使保护性血管痉挛解除，血管扩张，加重出血;大量补液可稀释或分解凝血因子而使出血加重;不适时的液体复苏可机械性地破坏或移动已成的血凝块;造成肺部水化甚至湿肺，妨碍氧的有效弥散，不能有效提供机体代谢所需氧［4］。限制性液体复苏及控制性升压治疗出血未控制性休克可明显改善机体组织灌注和供氧，减轻炎症反应、改善凝血功能，减少器官衰竭等并发症的发生率，并显著降低病死率。

［1］ 王爱田，高景利，李晓岚，等.创伤失血性休克中炎性反应、APACHE II评分及预后的相关性分析［J］.中国急救复苏与灾害医学，2009，4(9):674-676.

［2］ 李春兵，丁兆辉，许淼，等.C-反应蛋白与前白蛋白对急诊创伤性休克患者预后的评估［J］.中国实验诊断学，2010，14(11): 1811-1813.

［3］ Doucet D R，Bonitz R P，Feinman R，et al.Estrogenic hormone modulation abrogates changes in red blood cell deformability and neutrophil activation in trauma hemorrhagic shock［J］.Trauma，2010，68(1): 35-41.

［4］ 严四军，邓波荣，刘燕，等.限制性液体复苏治疗肺挫伤合并血性休克的疗效评价［J］.临床军医杂志，2010，38(3):354-356.