血气分析变化对早产儿视网膜病的影响

孙慧清，熊 虹，康文清，时富枝，金 娟，许邦礼，郭 静

(郑州市儿童医院新生儿科 河南郑州 450053)

随着社会高科技的发展，科学医疗水平呈飞跃式发展，早产儿救治成活率迅速增加，视网膜病成为儿童失明的主要原因之一［1］。近几年尽管努力减少早产儿吸氧时间及吸氧量，ROP仍然为早产儿常见并发症［2］。新生儿学者们试图降低血氧浓度使脑损伤、肺损伤和视网膜损伤降到最低，但是对血氧浓度低值是多少从而对组织器官没有损伤仍有争议［3］。本研究通过血气分析探索血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PCO2)及pH值变化对早产儿视网病的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 对2008年1月至2010年12月收治NICU的早产儿，按照我国卫生部在2004年制定的《早产儿治疗用氧和视网病变防治指南》中所规定的筛查标准对患儿进行筛查［4］。纳入研究早产儿排除先天畸形及遗传代谢病。

1.2 检测血气分析 收集生后最初3 d血气分析，对于机械通气患儿每8 h采1次血气分析(PaO2、PCO2及pH值)，持续气道正压通气(CPAP)及吸氧患儿每天采集1次，对于不在正常范围者，临床处理后2 h复查。

1.3 眼底筛查 根据我国《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》中所规定的首次筛查时间为生后4～6周或纠正胎龄32周。ROP的分期及标准:发现视网膜无血管区，与血管区之间形成分界线(1期);分界线隆起呈脊样(2期);脊上视网膜血管扩张增生，伴纤维组织增生(3期);纤维血管增生引起牵拉性视网膜脱离，先起于周边，逐渐向后极部发展(4期);视网膜全脱离(5期);视网膜后极部血管迂曲扩张(Plus病)。眼底检查有熟练掌握ROP眼底检查技术的眼科医生执行。检查仪器为间接眼底镜，检查前半小时用复方托吡卡胺滴眼液散瞳。首次检查视网膜I期病变者2周后复查1次;检查发现视网膜Ⅱ期病变者每2周随访1次;阈值前病变2型者每周随访1次;阈值前病变I型者在72 h内接受激光或冷凝治疗。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，多因素分析采用logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共筛查396例，胎龄≤34周，出生体重≤2 500 g的早产儿，其中小于27周53例，27～32周209例，大于32周134例，发现 ROP患儿 51例，总患病率12.8%;其中4期2例，Plus病1例，3期6例，2期20例，Ⅰ期22例;其中1～2期自行退化或病情稳定37例，发展较快的阈值病变及阈值病变患儿进行视网膜光凝术12例，11例病情得到有效控制，有1例行再次激光治疗，病情也得到有效控制。

对所有入选患儿生后前3 d的血气分析进行统计分析。通过ROP患儿与无ROP患儿血气分析四分位值例数比较发现，ROP患儿中占下四分位数PaO2、PH值比率、上四分位数PaO2、PCO2比率明显高于无ROP患儿，有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 ROP患儿与无ROP患儿血气分析四分位值例数比较(n，%)

对3期以上ROP患儿与无ROP患儿不同出生体重、胎龄、血气分析四分位值例数，经逻辑回归分析发现，出生体重介于1 000～1 500 g，及出生胎龄介于27～32周早产儿无统计学意义(P＞0.05)，余均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

3 讨论

早产儿、低出生体重儿由于呼吸系统发育不成熟，受到新生儿肺透明膜病、呼吸暂停和其他各种因素的影响，以及通气和换气功能均可能出现障碍，生后给予吸入一定的氧气才能保证需氧量，减少组织器官缺氧，尤其是脑组织缺氧，从而维持生命体征及生长发育过程对氧的基本需求［5］。早产儿各系统器官发育均不完善，在宫内环境相对缺氧，生后环境中氧浓度升高，尤其是在各种严重疾病时为维持生命而采用不同方式高浓度氧治疗，为视网膜血管的迅速异常增生创造了条件，成为ROP发病的基础，本研究也证实了ROP患儿中在上四分位数PaO2例数明显增多。不过STOPROP多中心研究组［6］研究发现常规的给予需氧患儿常规氧疗，维持脉搏SO2在96%～99%之间并不造成阈值病变前期ROP的增加及ROP的进展。

表2 3期以上ROP患儿与无ROP患儿例数及逻辑回归分析

对于患儿生后缺氧环境对ROP的影响研究较少，在临床工作中我们发现，不是所有接受氧疗的早产儿均发生ROP，限定了氧的使用并未完全阻止ROP的发生和进展，即使从未吸过氧的低出生体重早产儿也有发生ROP的可能，提示可能存在比氧疗更重要的影响因素，动物实验表明，高氧血症时神经胶质细胞的血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)产生减少，细胞调亡，毛细血管减少，视网膜缺血缺氧;后者反过来又可促进VEGF产生，引发血管增生性改变。由此推测，在视网膜增生期对早产儿供氧，有可能减少VEGF产生，控制血管增生;将来也可考虑通过抑制VEGF的受体或阻断其细胞信号的传递来减少VEGF产生，限制新的视网膜血管化。本研究发现ROP患儿占下四分位PaO2例数比无ROP患儿多。Di Fiore［7］等研究最后提出需要激光治疗组低血氧饱和度的发生率较高，应优化早产儿的治疗策略，尽量减少低氧饱和度发作的次数，此可能会降低高危人群中严重ROP的发生率。

动物实验表明高碳酸血症与酸中毒增加视网膜血管病变，酸中毒可引起视网膜新生血管形成，酸中毒持续时间越长，新生血管形成的发生率越高［8］。高碳酸血症促进血管扩张，致血流量及氧合增加，使视网膜血管异常形成［9］。本研究显示ROP患儿中在上四分位PCO2例数及下四分位PH值得例数明显多于无ROP患者。另外胎龄与低出生体重是高危早产儿发生ROP的关键因素。

总之，ROP的形成是一个复杂的过程，影响因素是多方面的，因此，防控的措施除了要对早产儿优化管理外，早期规范的眼底检查是非常必要的环节，做到早期发现，及时治疗。

［1］ Zayed M A，Uppal A，Hartnett M E.New-Onset Maternal Gestational Hypertension and Risk of Retinopathy of Prematurity［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，2010，51(10):4983-4988.

［2］ Raghuveer T S，Bloom B T.A paradigm shift in the prevention of retinopathy of prematurity［J］.Neonatology，2011，100(2):116-129.

［3］ Vento M，Moro M，Escrig R，et al.Preterm resuscitation with low oxygen causes less oxidative stress，inflammation，and chronic lung disease［J］.Pediatrics，2009，124(3):439-449.

［4］ 邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学［M］.第4版，北京:人民卫生出版社，2011.889.

［5］ 丁国芳.高和低氧饱和度对早产儿视网膜病的影响［J］.中国新生儿科杂志，2010，25(6):321-323.

［6］ Chen M L，Guo L，Smith L E，et al.High or low oxygen saturation and severe retinopathy of prematurity:a meta-analysis［J］.Pediatrics.2010，125(6):1483-1492.

［7］ Di Fiore J M，Bloom J N，Orge F，et a1.A hisher incidellce of intermittent hypoxemie episodes is associated with severe retinopathy of prematurity［J］.J Pediatr，2010，157(1):69-73.

［8］ Zhang S，Leske D A，Lanier W L，et al.Preretinal neovascularization associated with acetazolamide-induced systemic acidosis in the neonatal rat［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，2001，42(5):1066-1071.

［9］ Noori S，Patel D，Friedlich P，et al.Effects of low oxygen saturation limits on the ductus arteriosus in extremely low birth weight infants［J］.J Perinatol，2009，29(8):553-557.