替米沙坦联合他汀类治疗进展性脑梗死的临床观察

李 萍，苏 涛

(南阳市中医院神经内科 河南南阳 473003)

进展性脑梗死是指脑梗死发病48 h后，局限性脑缺血症状仍逐渐进展，呈阶梯式加重。这是脑梗死临床治疗的难点和患者致残、致死的主要原因。在住院的缺血性脑卒中患者中，进展性脑卒中的发病率国内为30%［1］，国外为9.8%～43.0%［2］。Alawneh等［3］认为脑卒中早期神经功能障碍进行性加重是由于脑梗死本身机制的作用，局灶性脑缺血造成的梗死区域是由一个坏死中心区和一缺血半暗带组成。缺血中心的坏死区域由于极度缺血缺氧，迅速发生坏死;而缺血半暗带的神经细胞在卒中发生后，若及时干扰可控危险因素如:低灌注、高血糖、高同型半胱氨酸、感染等是可能被最大挽救的。近年来医学迅速发展，但对进展性脑梗塞的治疗效果仍不能使人满意。脑梗死发生后的过程涉及诸多复杂因素，其中在缺血后数小时即产生并持续数天的炎症反应被认为是神经元死亡的重要原因之一。阻断缺血后炎症级联反应、干预炎症环节，以达到及早挽救半暗带是本文探讨的要点。南阳市中医院2006年1月至2008年12月应用替米沙坦联合阿托伐他汀钙治疗35例进展性脑梗死患者，取得较满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2006年1月至2008年12月南阳市中医院收治68例患者，随机分为两组。治疗组35例，男21例，女14例，年龄(51～68)岁，平均58.51岁，治疗前神经功能缺损评分9～22，平均16.64。对照组33例，男17例，女16例，年龄(53～69)岁，平均59.73岁，治疗前神经功能缺损评分9～23，平均16.94。

1.2 治疗方法 对照组给予疏血通针、低分子右旋糖酐注射液、丁咯地尔针、尼莫地平片、肠溶阿司匹林片、低分子量肝素钙针等常规治疗。治疗组在常规治疗的基础上，加用替米沙坦20 mg，每日1次，口服，阿托伐他汀钙片20 mg，每日1次，口服。

1.3 疗效评定标准 根据NIHSS神经功能缺损程度评分标准分别于治疗前、治疗后第14天、第28天进行评定。基本治愈:评分减少91%～100%;显著进步:评分减少46%～90%;进步:评分减少18%～45%;无变化:评分减少17%以内;恶化:评分增加。

1.4 统计学处理 所有资料用SPSS 11.0进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组治疗前后神经功能缺损评分比较 治疗前两组差异无统计学意义;治疗组第14天、第28天评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05);两组在第28天时与治疗前相比较，评分均下降，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1，表2。

表2 两组治疗前后神经功能缺损评分比较(±s)

表2 两组治疗前后神经功能缺损评分比较(±s)

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表1 两组治疗前后神经功能缺损评分比较(±s)

表1 两组治疗前后神经功能缺损评分比较(±s)

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2.2 两组临床疗效比较 两组在治疗后第14、28天时与治疗前相比较，治疗后评分均显著下降。见表3。

表3 两组临床疗效比较(n，%)

3 讨论

进展性脑梗死发病机制有:原发动脉部位血栓蔓延产生新的狭窄或使原有狭窄的血管产生闭塞，或通过阻断侧支循环使血流减少或消失;失控的炎症反应和细胞凋亡加重了神经功能缺损程度;以及患者的自由基毒性、心肺功能、水电解质紊乱、感染、导致神经功能缺损加重等。故我们接诊进展性脑梗死患者时要充分考虑到可能引起进展性卒中的危险因素如低灌注、高血糖、过高血压、并发症等因素并积极干预。国内外研究表明:炎症损伤是脑缺血损伤的主要病理过程。体温37℃以上，每升高1℃脑代谢增加13%，早期神经功能恶化的危险度增加8.2倍［4］。许多研究还发现在脑缺血病变时，轻度白细胞浸润者脑梗死体积小、神经功能恢复好，而重度白细胞浸润者脑梗死体积大、预后差［5］。PPARγ激动剂可以通过抑制各炎症信号通路减少缺血再灌注脑组织中中性粒细胞的浸润，同时下调IL-1、ICAM-1、MMP-9、iNOS的表达及iNOS活性并减少NO的生成。美国学者Kurtz［6］等进行了一项有关替米沙坦激活PPARγ及其效应的体外和在体研究，他们证实，在口服药物的血药浓度下，替米沙坦是唯一在临床常规剂量时可以部分激活PPARγ，继而产生代谢调节作用的ARB。动脉粥样硬化性缺血性卒中发生的共同机制为:动脉粥样硬化发生后，由于脂质或血液的有形物质在管腔内沉积后导致斑块形成和血管狭窄，严重的血管狭窄可导致局部脑组织低灌注损伤［7］，而高血压等危险因素可以诱发不稳定斑块破裂或脱落，导致局部血栓形成或远端血管栓塞;作为抗动脉粥样硬化的基石药，他汀通过改善内皮功能，减少炎症，抑制凝血反应等多种途径稳定甚至逆转斑块的作用已得到多项循证医学证据的验证。该研究也表明替米沙坦联合他汀类药物对进展性脑梗死的疗效有明显的提高作用，值得临床工作者进一步探讨。

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［7］ Emilu Lubart，Arthur Leibovitz，Yehuda Bsumoehl，et al.Progressing stroke with neurological deterioration in a group of Israeli eldealy［J］.Archives of Gerontology and Geriarics，2005，4(1):95-100.