硬膜外自控镇痛在分娩中的应用

王刚琴

(中牟县人民医院妇产科 河南中牟 451450)

随着围产医学的发展，产科质量的不断提高，由产痛给母儿带来的不良影响也越来越被人们所重视。因此，消除分娩疼痛已成为国内外产科工作者热切关注的问题。本院将硬膜外自控镇痛(patient-controlled epidural analgesia，PCEA)用于分娩镇痛，以探讨其有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取我院2009年2月至2011年10月期间的住院分娩的产妇600例，孕周在37～42周，单胎头位，无明显的头盆不称，无产科合并症及并发症，胎儿情况正常。在产妇同意的情况下选取280例设为实验组，其余320例设为对照组，两组产妇孕周、年龄、身高、体重、宫颈评分差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法 实验组在宫口开大3 cm入产房后，选L2～L3或L3～L4椎间隙穿刺行硬膜外置管，接镇痛泵。采用负荷量、持续背景剂量和追加剂量的给药模式，配方:0.1%罗哌卡因+0.2 mg/L舒芬太尼，参数设计为负荷量5 ml+持续量2 ml/h+追加剂量2 ml/次，锁定时间30 min。对照组不用任何镇痛药及镇静药，待产期间密切监护产妇的血压、脉搏、血氧饱和度、胎心、宫缩。疼痛程度采用视觉模拟评分法(VAS)［1］评分，0表示正常，10表示最剧烈的疼痛。

1.3 观察内容 ①视觉模拟评分:分别在镇痛前、首剂后30 min、活跃期末、第2产程各记录1次疼痛评分;②活跃期、第2及第3产程时间及产程中缩宫素的使用情况;③分娩方式;④新生儿评分及产后出血情况。⑤不良反应:恶心呕吐、低血压、尿潴留、皮肤瘙痒及下肢运动障碍等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 10.0统计软件，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料比较用χ2检验。

2 结果

2.1 两组VAS评分比较 镇痛前两组VAS评分差异无统计学意义(P＞0.05)，用药后30 min、活跃期末、第2产程VAS均明显降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组VAS评分比较

2.2 活跃期，第2、3产程时间及产程中缩宫素情况实验组活跃期平均时间(132.36±36.96)min，明显低于对照组(182.30±38.09)min(P＜0.05)，第2、第3产程时间两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，实验组280例产妇中使用缩宫素的145例，对照组320例产妇中使用缩宫素的148例，两组缩宫素使用率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组产程时间及缩宫素使用率比较

2.3 两组新生儿评分及产后出血情况 两组新生儿评分≤7分的分别占5.0%及5.3%，差异无统计学意义(P＞0.05);两组产后出血率分别为2.14%、2.18%，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 产后出血率、新生儿评分比较(n，%)

2.4 两组分娩方式比较 实验组和对照组剖宫产率分别为26.8%、41.8%，差异有显著意义(P＜0.05);实验组和对照组自然分娩率分别为70.7%、55.9%，差异有统计学意义(P＜0.05);两组阴道助产率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 两组分娩方式比较表(n，%)

2.5 不良反应 两组均未发现恶心呕吐、低血压、尿潴留、皮肤瘙痒及下肢运动障碍等不良反应。

3 讨论

3.1 分娩镇痛的必要性 分娩是人类繁衍生息的自然过程，但由子宫收缩和紧张恐惧引起的分娩痛苦，对大多数产妇，尤其是初产妇而言极其痛苦。在医学疼痛指数中，分娩疼痛仅次于烧伤，居第2位。产痛可导致产妇情绪紧张、进食减少、宫缩乏力而引起产程延长;产妇过度通气，耗氧量增加，可引起胎儿低氧血症及酸中毒;产妇肾上腺素升高、抑制子宫收缩、导致产程延长、增加胎儿窘迫及产后出血［2］。从提高围产医学而言，分娩镇痛势在必行。

3.2 理想的分娩镇痛方法 理想的分娩镇痛方法须具有下列特征:对母婴影响小;易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程的需要;避免运动神经阻滞，不影响宫缩及产妇运动;产妇清楚，可自动参与产程;必要时可满足手术台要求。本研究用罗哌卡因复合舒芬太尼通过PCEA用于分娩镇痛，产妇可自行控制给药频率及量，操作方便，起效快。观察结果显示:从两组VAS评分结果比较看，镇痛效果显著;PCEA组与对照组比较活跃期明显缩短，剖宫产率降低，自然分娩率提高，产后出血、新生儿评分无差异，且产妇无明显的不良反应。由此可见，罗哌卡因复合舒芬太尼通过硬膜外自控镇痛用于分娩，符合理想的分娩镇痛方法。

3.3 罗哌卡因复合舒芬太尼用于PCEA的优越性罗哌卡因是新型酰胺类药物，心脏和中枢系统毒性低，低浓度下感觉和运动阻滞分离，不产生深度运动阻滞［3］。本研究用0.1%罗哌卡因PCEA分娩镇痛，结果显示，不影响运动神经，对产妇活动无影响。舒芬太尼是阿片类镇痛药，除有较强的镇痛效果外，还有良好的血流动力学稳定性，可同时保证足够的心肌供氧。其与罗哌卡因合用有协同和相加作用，可以减少单个药物的用量和副作用。本研究中，实验组新生儿评分和对照组比较无差异，与舒芬太尼小剂量对新生儿影响甚微有关。

3.4 PCEA用于分娩对产程的影响 本资料显示，实验组活跃期明显短于对照组，第2、3产程无差异。分析原因可能是硬膜外麻醉阻滞子宫下段宫颈的运动神经(骶2～4)及骨盆底、阴道的神经(腰1～4)，从而消除了软产道的阻力，有利于抬头下降、宫口扩张。同时，子宫体部的运动神经(胸10以上)未被阻滞，子宫收缩不受影响。由于盆底肌及直肠感觉神经受阻，有可能出现第2产程延长的倾向，预防的办法是使用小剂量、低浓度的局麻药。本研究中使用0.1%罗哌卡因，并在第2产程中助产人员积极指导产妇有规律的屏气用力，结果是第2产程无明显延长，阴道助产率也无增加。

3.5 PCEA对分娩方式的影响 PCEA用于分娩可使自然分娩率增加，剖宫产率下降。常规分娩过程中，剧烈的分娩疼痛和精神焦虑，可使产妇对分娩产生恐惧，而要求剖宫产;疼痛、焦虑、恐惧还可使体内儿茶酚胺分泌增加，导致宫缩紊乱，造成难产［4］，从而增加剖宫产率;产痛还可使产妇过度换气，引起呼吸性碱中毒，使血红蛋白和氧的亲和力增加，向胎儿释放氧减少，加上宫缩、屏气可导致母婴低氧血症，增加胎儿宫内窘迫而增加剖宫产率。分娩镇痛，可消除产妇的紧张情绪，松弛盆底肌肉组织，有利于胎头下降，宫口扩张，增加自然分娩率，同时，镇痛消除产痛，可减少以社会因素为指征的剖宫产。

［1］ 庄心良，曾因明.现代麻醉学［M］.第3版，北京:人民卫生出版社，2006:2546-2547.

［2］ 徐铭军，吴新民.分娩镇痛的现状和临床应用［J］.中国实用产科与妇科杂志，2006，22(7):548.

［3］ 张国刚，徐铭军.罗哌卡因符合舒芬太尼用于剖宫产术后镇痛效果观察［J］.现代中西医结合杂志，2010，19(29):3762-3763.

［4］ 乐杰.妇产科学［M］.第7版，北京:人民卫生出版社，2008:65.