影响重型颅脑损伤患者预后的相关因素分析

宋宏恩 郭 辉 曹海燕 吴朝辉 李庆菲 程建丽

河南巩义市人民医院神经外科 巩义 451200

重型颅脑损伤是目前神经外科常见的急重症，病死率高，伤残程度重，后遗症多，严重影响患者生活质量。如何对预后进行评估和有效治疗是神经外科研究的重要课题。本研究对146例重型颅脑损伤患者的临床资料作回顾性分析，旨在探讨影响患者预后的主要因素，为临床治疗决策提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2009－01—2011－12收治重型颅脑损伤患者146例，男98例，女48例；年龄14～78岁，平均（38.12 ±12.35）岁。纳入标准：入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分，头颅CT检查，确诊为重型颅脑损伤。致伤原因：车祸伤89例，坠落伤及摔伤21例，其他损伤36例。损伤类型：单纯颅脑损伤66例，颅脑损伤＋胸腹伤和（或）全身多发骨折80例。GCS评分：3～5分65例，6～8分81例。

1.2 治疗方法 入院后密切观察病情动态变化，根据情况复查头颅CT，109例有手术指征者行手术治疗，包括颅内血肿清除术和（或）去骨瓣减压术等。保守治疗37例患者及术后患者均予以脱水、抗感染、抗休克、降颅内压、神经营养剂、亚低温脑保护及防治各种并发症等综合治疗。

1.3 观测指标 见表1。

1.4 预后评估 出院后3个月根据格拉斯预后评分（GOS）和生存状态将预后分为两个级别，GOS≥3分为预后良好，GOS＜3分、植物生存和死亡为预后不良。本资料共97例预后良好，49例预后不良。

1.5 统计学方法 利用Excel建立数据库，PASW Statistics 18统计软件包对影响重型颅脑损伤患者预后的相关因素进行Logistic回归分析。

表1 观察变量及赋值

2 结果

2.1 单因素分析 影响重型颅脑损伤患者预后的因素为血糖、体温、CT环池形态、多发性损伤、并发脑疝、合并伤、颅内血肿、白细胞计数、年龄、GCS评分、收缩压（P＜0.05或P＜0.001），而性别、受伤至入院时间、颅骨骨折对预后无影响（P＞0.05）。见表2。

表2 影响重型颅脑损伤患者预后的单因素Logistic回归分析

2.2 多因素分析 对单因素分析差异有统计学意义的因素逐步前进法引入Logistic回归分析，最终筛选出脑疝（OR＝4.632，95%CI 2.195～9.778）、体温（OR＝3.822，95%CI 1.845～7.917）、血糖（OR＝3.096，95%CI 1.494～6.418）、年龄（OR＝2.923，95%CI 1.429～5.978）、GCS评分（OR＝0.426，95%CI0.211～0.861）对重型颅脑损伤患者的预后有显著影响（P＜0.01），见表3。

表3 重型颅脑损伤患者预后的多因素logistic回归分析

3 讨论

有关重型颅脑损伤患者预后的影响因素报道甚多［1－3］，但由于各因素与预后之间有着错综复杂的相互关系及各研究的观察指标、研究对象、分析方法等不一致，得出的结论也不尽相同。本研究采用Logistic回归筛选独立影响因素，量化各影响因素与预后的关系。最终结果表明，脑疝、血糖、体温、年龄和GCS是影响重型颅脑损伤患者预后的独立因素。

脑疝是颅内压增高的危象，影响脑部代谢，产生一系列并发症，是导致重型颅脑损伤患者死亡的直接因素。出现广泛性脑挫裂伤、弥漫性脑肿胀引起脑中线结构明显移位需紧急手术治疗时，在术中往往发生急性脑膨出，即使双侧开颅大骨瓣减压仍预后不良［4］。因此，应重视脑疝的处理，脑疝一旦发生要及时手术，可采用亚低温治疗以有效降低颅内压，提高脑灌注压，改善脑循环争取良好预后［5］。颅脑损伤后引发高热，主要是中枢性高热、继发感染、血栓性静脉炎等引起［6］。高热增加脑部的代谢消耗，导致脑组织细胞乳酸堆积，加重脑细胞酸中毒，增加谷氨酸盐的释放和中心粒细胞的活性，引起或加重继发性脑损伤，严重影响患者预后［7］。临床研究发现，伤后血糖的增高水平与伤情严重程度成正相关，血糖越高，其造成植物生存和死亡的危险性也明显增加［6］。本文结果显示，血糖是独立的预后判断因素，血糖＞15mmol／L的患者预后不良的发生率是血糖≤15mmol／L患者的3.096倍。血糖变化与机体应激机制和损害部位有关［8］，因创伤后应激反应使儿茶酚胺大量释放，胰高血糖素分泌增加，糖原分解和糖异生作用增强，从而使血糖升高，重型颅脑损伤可影响下丘脑、垂体前叶功能，导致靶腺轴结构及其功能改变，也会导致高血糖。年龄是颅脑损伤患者的一个独立预后因子［9］，随着年龄增长，预后逐渐变差。本研究发现，年龄超过50岁患者的转归明显比年轻患者差，在校正了混杂因素影响后，50岁以上患者预后不良的风险相当于小于50岁患者的2.923倍。原因是中老年患者器官组织结构发生退行性改变，代偿功能减退，全身抵抗力明显下降，从而增加了颅脑损伤后并发症的发病率，病死率上升［10］。GCS评分与脑外伤患者的预后呈负相关［11－13］，GCS越低，预后越差。

总之，脑疝、血糖、体温、年龄和GCS是预测重型颅脑损伤患者预后的独立指标，临床要充分认识，及时采取科学的防治手段，最大限度改善预后，减少致残和病死的发生。

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