mPCNL灌注液吸收对患者血生化及血液流变学的影响

杨文增，崔振宇，齐丽丽，马 涛，魏若晶，闫红丽，师晓强

(河北大学附属医院，河北保定071000)

微通道经皮肾镜取石术(mPCNL)中为保持内镜操作视野清晰及清除粉碎的结石，需不断使用大量灌注液(生理盐水)，并以一定的灌注速度及压力进行冲洗。2008年9月～2009年12月，我们监测mPCNL术中灌注液吸收导致的机体血生化及血液流变学的变化情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组68例，其中男38例、女30例，年龄27～71(47.35±14.27)岁。肾结石52例(76.5%)，其中左肾结石32例，右肾结石20例;嵌顿性输尿管上段结石16例(23.5%)。结石大小:肾结石23～56(32±11)mm;输尿管上段结石13～24(19±2)mm。积水程度:中重度肾积水23例，轻度肾积水39例，无明显肾积水6例。病例纳入标准:①具有明确经皮肾镜取石术手术指征的肾结石及输尿管上段结石患者;②术中灌注时间在60 min以上;③术前检查凝血功能、心肺功能、肾功能基本正常的患者;④首次建立经皮肾通道的手术;⑤术前泌尿系感染已控制，术中穿刺流出液清;⑥采用硬膜外麻醉的患者;⑦术前血压控制至140/90 mmHg以下，空腹血糖控制至8.3 mmol/L以下。

1.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉，首先取截石位，通过输尿管镜直视下，常规逆行患侧输尿管留置F5输尿管导管，留置导尿管，将输尿管导管与导尿管妥善固定后，采用俯卧位患侧垫高。经B超引导定位，在11肋间或12肋下、肩胛下角线至腋后线范围，用18 G穿刺针进行穿刺，穿刺成功见尿液流出后，退出穿刺针，置入专用导丝，退出针鞘，尖刀切开皮肤至皮下，应用筋膜扩张器按顺序沿导丝从F6～F16隔号逐步扩张通道，留置Peel-away鞘，置入输尿管肾镜观察肾盂、肾盏。灌注泵持续灌注生理盐水，流速控制在220～320 mL/min，压力为30 kPa，用气压弹道碎石机将可见结石击碎并冲出。术后患侧输尿管留置双J管留置F14肾造瘘管，接无菌引流袋。术中视具体情况采用双通道或多通道碎石，本组68例中9例多发结石，采用了双通道碎石。2例完全性或部分鹿角形结石采用三通道碎石。

1.3 检测方法 选择灌注前(T1)、灌注60 min (T2)和灌注毕(T3)为记录点。血电解质主要检测血Na+、K+、Ca2+、Cl－的浓度。分别采集前臂静脉血4 mL，以美国雅培全自动血生化分析仪检测血电解质、血肌酐和血尿素氮。抽取桡动脉血以血气分析仪记录pH及HCO－3浓度。抽取外周静脉血4 mL置于密封肝素钠抗凝试管，留作血液流变学的检测。所有指标均在抽血4 h之内完成检测。

1.4 统计学方法 所有数据用SPSS13.0软件统计，计量资料以s表示。灌注前、灌注中、灌注毕数据的比较采用配对t检验。以P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

68例手术均顺利完成。灌注液量10.80～52.5 (23.16±10.79)L，未出现灌注液吸收综合征。不同时段电解质和血气比较见表1，肾功能变化情况比较见表2，血液流变学指标比较见表3。血Ca2+浓度T2及T3较T1降低(P＜0.05)，血Cl－浓度T3较T1增高(P＜0.05)。pH及HCO－3浓度T2、T3较T1降低(P＜0.05)。全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度、全血高切还原黏度、全血低切还原黏度、血浆黏度、红细胞变形指数、最大血小板聚集率、红细胞聚集指数T3、T2较T1具有统计学差异(P＜0.05)，红细胞压积、红细胞刚性指数T2较T1具有统计学差异(P＜0.05)，全血高切黏度、血浆黏度、红细胞压积、红细胞刚性指数、最大血小板聚集率T3较T2具有统计学差异(P＜0.05)。

表1 不同时段电解质及血气变化(s)

表1 不同时段电解质及血气变化(s)

注:与T1比较，*P＜0.05

检测项目 T1 T2 T3 Na+(mmol/L)135.21±2.10 135.62±2.18 135.97±2.40 K+(mmol/L) 3.82±0.63 3.79±0.57 3.77±0.54 Ca2+(mmol/L) 2.28±0.21 1.91±0.17* 1.69±0.13* Cl－(mmol/L) 105.79±5.90 106.11±4.03 107.50±3.95* pH 7.45±0.34 7.34±0.31* 7.31±0.36* HCO－3(mmol/L) 24.39±4.21 22.02±2.13* 20.54±2.57*

表2 不同时段肾功能变化情况(s)

表2 不同时段肾功能变化情况(s)

检测项目 T1 T2 T3血Cr(μmol/L)67.51±9.91 68.40±10.27 70.56±10.54血BUN(mmol/L)5.80±1.04 5.94±1.10 6.01±0.37

表3 不同时段血液流变学指标的变化情况(s)

表3 不同时段血液流变学指标的变化情况(s)

注:与T1比较，*P＜0.05;与T2比较，△P＜0.05

检测项目 T1 T2 T3全血高切黏度(mPa·s) 4.99±0.22 4.61±0.18* 4.55±0.21＊△全血中切黏度(mPa·s) 7.47±0.41 7.39±0.46* 7.34±0.40*全血低切黏度(mPa·s) 11.73±1.07 10.10±0.54* 10.05±0.38*血浆黏度(mPa·s) 2.41±0.45 3.74±0.49* 2.18±0.43＊△红细胞压积(L/L) 0.50±0.01 0.47±0.01* 0.50±0.01△血沉(mm/h) 27.87±11.29 29.91±10.87 29.18±11.21全血高切还原黏度(mPa·s) 7.97±0.49 7.51±0.38* 7.42±0.46*全血低切还原黏度(mPa·s)22.51±2.14 18.79±5.11* 18.40±1.09*红细胞聚集指数 3.32±0.58 3.10±0.27* 3.14±0.35*红细胞刚性指数 2.39±0.82 3.67±0.89* 4.09±0.91＊△红细胞变形指数 0.89±0.07 0.51±0.07* 0.49±0.06*血沉方程K值 59.24±21.81 59.89±22.92 59.70±21.92最大血小板聚集率(%) 39.74±11.40 27.78±4.96* 35.70±7.79＊△

3 讨论

mPCNL手术过程中，灌注液可通过各种逆流途径被机体吸收，过多的灌注液吸收可造成血液中生化及血液流变学指标的变化。mPCNL手术前后最常见的水电解质失衡是低钠血症，与手术操作时间过长，加上高压灌流使机体吸收灌注液过多有关，目前对于mPCNL围手术期电解质的变化情况研究结论尚不一致。Atici等［1］通过检测21例行PCNL患者手术前后电解质变化情况，发现术后Na+水平较前明显降低。Mohta等［2］发现灌注前、灌注过程中、灌注后患者电解质未见明显变化。本组患者灌注前后Na+无显著性差异。Atici等［1］发现血K+在灌注60 min时较术前明显下降。周少丽等［3］分析27例经皮肾镜碎石取石术患者，发现血K+浓度随手术时间的延长和灌流液的增多逐渐下降。本组患者随着灌注时间的延长及灌注液量的增多，血K+有下降的趋势，但是，灌注前后比较未见显著性差异。Hahn［4］研究发现泌尿外科内镜操作过程中，灌注液吸收可导致低钙血症的发生，同时指出游离钙离子浓度与血钠水平密切相关，低钙与低钠可能同时并存。本组患者灌注前后血Ca2+变化具有显著性差异，灌注后血Ca2+显著降低，部分患者术后出现手足搐搦，给予补充葡萄糖酸钙后均好转。本组患者灌注后Cl－与灌注前及灌注60 min时相比差异具有显著性，随着手术时间的延长，Cl－可能进一步升高，严重者可导致高氯性酸中毒的发生。

过高的肾盂内压力如持续时间较长，可造成肾脏的严重受损。于永刚等［5］应用动物实验研究发现，肾盂高压灌注情况下，压力越高，肾脏损伤越重，恢复越慢。李炯明等［6］比较了灌注前后肾功能的变化，发现血肌酐术后明显增高，分析可能为术中液体灌入肾脏后导致了肾小管内压增高，肾小球有效滤过压下降，肾脏对肌酐的清除功能出现了一过性的下降所致。本组患者灌注前后血肌酐及尿素氮均未见显著性差异，可能与手术过程中灌注压力及灌注流量较小有关。Mohta等［2］研究发现pH术后明显下降浓度与灌注持续时间呈负相关。本组患者T2、T3与T1相比，pH值及浓度均显著下降，与文献报道一致。因此建议对于灌注较长、通道较多、肾功能不全、代谢紊乱的患者时应进行动脉血气监测，术后可适当给予碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒。

有文献证实，血液稀释后血液黏滞度降低，静脉回心血量增加，心排血量增加可以改善重要脏器的灌注和微循环，本组观察病例影响血液黏度的因素HCT、红细胞聚集性在T2、T3时段均较T1时段降低。HCT下降能降低血液黏滞性、减少血流阻力、促进组织灌注。血液稀释至一定程度可引起心脏负荷显著增加，不利于血液循环。红细胞变形性及聚集性对于微循环的影响较其对血液黏度的影响更大［7］。正常红细胞具有较强的变形能力，这使红细胞在血液循环过程中能够顺利通过各种血管。而且，红细胞变形性可保证血黏度的正常，当红细胞变形能力下降时血液黏度将增高，本组红细胞变形能力及血液黏度均下降，与灌注液吸收有关。一定的血液黏度可保证红细胞携带氧气的能力处于良好水平。血液稀释后，红细胞的流动性增大，血细胞经过血管时的阻力相应有所下降，有利于组织灌注。但是，如果术中出血量较多，而且灌注液吸收较多，可引起血液稀释程度较大，造成红细胞大量破坏，导致红细胞携氧能力下降，不利于组织灌注。

综上所述，mPCNL术中存在着一定量的灌注液吸收，手术时间过长、灌注液量较多时应加强对血生化及血液流变学指标的监测，并及时做出针对性处理。

［1］Atici S，Zeren S，Arisbogan A，et al.Hormonal an hemodynamic changes during percutaneous nephrolithotomy［J］.Int Urol Nephrol，2001，32(3):311-314.

［2］Mohta M，Bhagchandani T，Tyagi A，et al.Haemodynamic，electrolyte and metabolic changes during percutaneous nephrolithotomy［J］.Int Urol Nephrol，2008，40(2):477-482.

［3］周少丽，蔡珺，李晓芸，等.经皮肾镜碎石术不同手术时间对血流动力学和血气分析的影响［J］.中国内镜杂志，2008，14(1):7-9.

［4］Hahn RG.Dilutional hypocalcaemia from urological irrigating fluids［J］.Int Urol Nephrol，1997，29(2):201-206.

［5］于永刚，廖松柏，武英杰，等.肾孟恒压灌注对肾损伤的实验研究［J］.临床泌尿外科杂志，2006，21(5):387-389.

［6］李炯明，梁明，王光，等.微通道经皮肾镜取石术中灌注液吸收对机体影响的研究［J］.中华泌尿外科杂志，2009，47(4):261-263.

［7］Brun JF，Varlet-Marie E.Blood fluidity is related to the ability to oxidize lipids at exercise［J］.Clin Hemorheol Microcirc，2004，30 (3-4):339-343.