后外侧植骨融合术治疗胸腰椎爆裂性骨折的临床疗效观察

方克恒 徐义祥 张晓农 林崇杰

胸腰椎是胸椎和腰椎的移行区，此区位于活动度较少的胸椎和活动度较大的腰椎之间，易产生应力集中而造成损伤。爆裂骨折的发生与高能创伤有关多见于车祸和坠落伤。T10～L2节段尤其是T12、L1和L2最易受累。以往治疗爆裂骨折的减压手术是椎板切除术，但其可能引起或加重畸形和神经受累程度。本文总结2008年1月～2011年2月60例胸腰段爆裂性骨折患者进行后路椎弓根钉系统内固定以及后路椎弓根钉系统内固定结合后外侧植骨的治疗，比较两组效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 60例患者，男性46例，女性14例，年龄（38.63±9.34）岁；其中交通伤11例，高处坠落伤43例，重物砸伤6例；损伤节段：T115例，T1214例，L128例，L215例；神经症状：按Franke1分级D级7例，E级49例。随机分为内固定组和植骨组，每组各30人。两组患者在年龄、性别、损伤节段以及神经症状等一般资料方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法

1.2.1 内固定组 常规麻醉消毒，C型臂X线机定位。以伤椎为中心，于脊柱后正中除逐层切开，向两侧剥离骶棘肌至关节突外侧，充分暴露伤椎及上下相邻椎体的椎板、上下关节突和横突起始部。根据术中情况确定螺钉的进钉点，按照Roy-comille定位法处理胸椎，按照Weinsfein定位法处理腰椎。植入椎弓根螺钉后安装连接棒及螺母，逐渐撑开复位固定，纠正后凸畸形，复位满意后安装横连杆，放置负压引流管，逐层缝合。常规术后处理。

1.2.2 植骨组在内固定组的基础上，用高速气动磨钻处理后外侧骨面，使其变的毛糙渗血，做好植骨准备。于植骨床上植入患者自体髂骨骨条。放置负压引流管2条，逐层缝合。常规术后处理。

1.3 观察指标 术后随访观察两组患者的手术时间、术中出血量及术后并发症等情况；分别于术后当时，术后3～6个月，内固定取出前以及末次随访时复查腰椎X线正侧位片，测量患椎楔变角，伤椎前缘高度百分比以及后凸畸形角（Cobb′s角）；应用Oswestry功能障碍指数(ODI)评价腰背部功能状况。

1.4 统计学方法 采用统计学软件SPSS17.0进行数据处理，计量资料以（）表示，组间及组内不同时间比较应用t检验和方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间以失血量比较 60例手术均顺利完成。手术时间：内固定组60～90min，平均（72.13±10.38）min，植骨组90～120min，平均（105.60±14.45）min。失血量：内固定组200～320ml，平均（262.00±43.26）mL,植骨组300～620mL，平均（458.43±120.23）mL。两组间比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.2 两组伤椎前缘高度百分比、Cobb′s角及患椎楔变角比较 内固定组伤椎前缘高度百分比、Cobb′s角、患椎楔变角手术前后比较及随访时比较，差异有统计学意义(P＜0.05)；术后当时、内固定物取出前及末次随访时组内比较差异无统计学意义(P＞0.05)。植骨组伤椎前缘高度百分比、Cobb′s角、患椎楔变角术前后比较及随访时比较，差异有统计学意义(P＜0.01)；术后当时、内固定物取出前以及末次随访时组内比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组在术后当时，术后3～6个月，内固定取出前及末次随访时伤椎前缘高度百分比、Cobb′s角、患椎楔变角比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.3 两组ODI评分比较 内固定组手术后和末次随访时ODI评分明显低于手术前，比较差异有统计学意义(P＜0.05)；末次随访时高于术后，比较差异有统计学意义(P＜0.05)。 植骨组手术后和末次随访时ODI评分明显低于手术前，比较差异有统计学意义(P＜0.05)；末次随访时高于术后，比较差异无统计学意义(P>0.05)。内固定组术前及术后ODI评分与植骨组比较无统计学意义(P＞0.05)，末次随访时内固定组ODI评分明显高于植骨组，比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组伤椎前缘高度百分比、Cobb′s角及患椎楔变角比较（）

表1 两组伤椎前缘高度百分比、Cobb′s角及患椎楔变角比较（）

组别 测量时间 伤椎前缘高度百分比 Cobb′s角 患椎楔变角内固定组术前 57.07±23.34 17.90±10.04 17.02±9.71术后当时 95.67±3.51 2.42±1.72 1.94±2.25内固定取出前 94.69±3.30 2.98±1.79 2.15±1.76末次随访 90.35±6.24 5.19±2.87 4.35±2.69植骨组术前 58.54±24.25 18.60±10.59 17.47±10.16术后当时 96.18±3.59 2.10±1.74 2.13±1.90内固定取出前 94.57±4.27 2.63±1.85 2.45±1.33末次随访 93.40±4.94 3.38±2.17 3.73±1.90

表2 两组治疗随访时ODI指数的比较（）

表2 两组治疗随访时ODI指数的比较（）

组别 术前 术后 末次随访时内固定组 95.42±2.64 19.24±3.47 25.12±5.26植骨组 96.62±2.47 18.43±3.61 19.78±2.35

3 讨论

胸腰椎是胸椎和腰椎的移行区，该区域胸椎活动度较小，而腰椎活动度较大，在受到外伤时以产生应力集中而造成损伤。目前胸腰椎爆裂骨折的治疗以手术为主，手术治疗可以针对不稳定性骨折的矫正和固定，或是对神经组织减压，最大限度地改善神经功能、易于术后护理和防止畸形等。

胸腰椎爆裂骨折如处理不当，易引起意外。既往对胸腰椎爆裂骨折的减压手术主要是椎板切除术，虽然可以起到减压作用但却破坏了可能是惟一残留而未受损害的脊柱后柱，将会引起或加重畸形和神经受累程度的进一步发展。恢复和保持脊柱原有的解剖列线是实现这一目的的最好方法。随着研究的深入，人们发现内固定方法可以增加神经恢复的可能，保护神经组织，减少畸形，恢复脊柱的三维空间结构，对骨折节段给予力学支持，直至骨折愈合。前方椎体内固定术难以改善椎体骨折畸形，其稳定性也较差。后路内固定术借助椎弓根螺钉技术，可以撑开伤椎，减轻其压迫，恢复解剖结构[1]。因此，笔者认为，对于大多数胸腰椎爆裂骨折患者应尽量考虑行后路手术[2]。通过手术恢复脊柱的稳定性，早期依赖于有效的内固定，而后期则依赖于良好的骨性融合[3]。

椎弓根螺钉和棒(或钢板)的内固定系统可以恢复椎体高度，达到解剖复位，并可消除过度的伸展和屈曲载荷，有助于维持固定的稳定性[4-5]。但是，取出内固定后脊柱的生理负荷将增大，有可能再次使受伤椎体塌陷，后凸畸形复发。植骨融合术可有效维护脊柱稳定性，减少术后受伤椎体再次塌陷的可能。本研究结果显示，内固定组手术时间和失血量小于植骨组（P＜0.05）。内固定组和植骨组术后当时，术后3～6个月，内固定取出前以及末次随访时伤椎前缘高度百分比、Cobb′s角以及患椎楔变角相比较差异无统计学意义(P＞0.05)。内固定组术前及术后ODI评分与植骨组比较无统计学意义(P＞0.05)，末次随访时内固定组ODI评分明显高于植骨组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。患者内固定物取出后，末次随访时，内固定组ODI评分平均为（24.20±5.18）%；植骨组ODI评分为（19.87±3.23）%，两组之间差异有统计学意义（P＜0.05）。植骨有助于减少术后伤椎高度的丢失，保持手术的复位值。

综上所述，后路椎弓根钉系统内固定结合后外侧植骨治疗胸腰段爆裂性骨折，符合脊柱外科的生物力学原理，可有效的降低后路手术后受伤椎体再次塌陷的可能。

[1]刘继波,李江龙,谢大伟,等.胸腰椎爆裂性骨折的手术入路选择[J].广西医学,2011，33(2):208-210.

[2]吕夫新,黄勇,张强.椎弓根钉结合伤椎固定治疗胸腰椎爆裂性骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(1):46-48.

[3]谭家昌,徐鸿育,杨有猛.经伤椎椎弓根直接复位内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(8):664-665.

[4]王萧枫,杨益宇,李崇清.后路选择性椎管减压在胸腰椎爆裂性骨折的应用[J].临床骨科杂志,2008,11(2):147-149.

[5]谢硕胜.手术治疗胸腰椎爆裂骨折73例[J].广西医学,2008,30(10):1566-1567.