七氟醚在腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术的最佳剂量

曾亮亮 李伯兴 范志勇 黄伯万 黄爱儿

精索静脉曲张是泌尿外科中男性常见病，发病率在正常男性人群为10%～15%，该病是男性不育症最常见的病因，传统的治疗方法为开放手术精索内静脉高位结扎术，具有手术创伤相对较大、康复时间相对较长、腹股沟区留有手术瘢痕等特点。腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术，具有手术时间短、创伤小、恢复快、可同时处理双侧病变的特点[1]。对麻醉质量的要求也相应提高，不仅要求安全、有效，还要求麻醉平稳，血流动力学波动小，术后苏醒快。七氟醚及瑞芬太尼均具有作用时间短，诱导、苏醒快，对循环影响轻微等优点，是单孔腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术手术患者较好的麻醉选择。本研究旨在探讨七氟醚联合瑞芬太尼用于单孔腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术的最佳配伍剂量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级择期行单孔腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术患者45例，男性，年龄20～35岁，体重50～82kg，术前均无心、肺、肝、肾功能异常。随机分为七氟醚最低肺泡有效浓度（MAC）0.5、1.0、1.5共3组，每组各15例。

1.2 麻醉方法 患者术前均禁食8～12h，术前30min肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1g，入手术室后开放静脉通路静滴复方乳酸钠。Drager Fabius Plus麻醉机的多功能监护仪监测收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、动脉血氧饱和度（SpO2），气体监测仪监测呼气末二氧化碳分压（PETCO2）和MAC。3组患者麻醉诱导均用咪唑安定0.05mg/kg，芬太尼3～5μg/kg，丙泊酚1.5mg/kg及卡肌宁0.6mg/kg静注3min后经喉镜明视下插入气管导管。观察患者胸廓起伏良好，PETCO2波形显示正常，两肺呼吸音均匀，气道压小于25cmH2O，插入成功。行机械通气VT8ml/kg，f 12次/min，维持PETCO235～45mmHg。麻醉维持：插管后吸入3%七氟醚，氧流量3L/min,直到气体监测仪显示3组的七氟醚浓度分别达到0.5、1.0、1.5MAC，将七氟醚适当调小，氧流量2L/min，维持MAC分别为0.5、1.0、1.5。瑞芬太尼0.15μg·kg-1·min-1持续泵入。手术结束前约8min停止吸入七氟醚，气腹关闭时停止泵入瑞芬太尼。当患者自主呼吸恢复，抬头>5s，最大吸气负压>20cmH2O，VT>6ml/kg，肌松监测TOF>0.9后，拔除气管导管。鼻导管吸氧SpO2≥99%，送返病房。术后由专人随访检查，记录苏醒期恶心呕吐、烦躁等并发症的发生情况。

1.3 观察指标 连续监测并记录麻醉前（T0）、诱导后（T1）、气腹前（T2）、气腹后3min（T3）、气腹毕（T4）、术毕（T5）的SBP、DBP、HR、SpO2和ECG。手术结束时，记录患者自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间与恶心呕吐，烦躁等不良反应。

1.4 统计学方法 所有数据经SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差()表示，不同时点组间及组内比较采用重复测量数据方差分析，计数资料比较用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

表1 两组患者SBP、DBP和HR变化()

表1 两组患者SBP、DBP和HR变化()

注：0.5MAC组T3与T2时比较，aP<0.05；0.5MAC组与1.0MAC组和1.5MAC组组间比较，bP<0.05。

指标 组别 例数 T0 T1 T2 T3 T4 T5 SBP（mmHg） 0.5MAC组 15 128.5±10.7 92.6±11.4 124.6±11.5 140.3±12.6ab 128.3±10.2 132.2±11.61.0MAC组 15 127.6±10.4 91.8±12.2 125.4±10.3 132.6±11.2 126.2±12.2 130.6±10.61.5MAC组 15 129.2±10.6 92.2±11.8 123.4±10.7 130.8±10.7 122.3±11.2 130.2±10.5 DBP(mmHg) 0.5MAC组 15 72.2±9.3 63.4±10.1 70.8±10.4 84.2±10.6ab 70.2±8.2 78.5±9.21.0MAC组 15 73.6±8.7 64.4±10.3 70.3±10.7 78.2±12.4 69.3±11.8 77.2±8.61.5MAC组 15 71.9±9.6 63.8±11.2 69.8±10.7 75.5±11.2 68.6±10.5 76.7±8.7 HR(次/min) 0.5MAC组 15 83.5±8.2 72.9±9.5 80.3±9.3 95.6±10.2ab 78.5±9.2 86.4±8.91.0MAC组 15 82.8±9.6 71.8±11.2 80.5±8.6 85.5±15.3 74.3±10.4 84.2±11.81.5MAC组 15 82.6±8.9 73.4±10.2 79.8±9.2 83.2±13.2 73.7±10.2 83.4±11.3

2 结果

2.1 血流动力学的比较 3组患者SBP、DBP、HR在诱导后均较诱导前有轻度下降，但组间比较均无显著性差异；气腹前、气腹毕及手术结束时3组间SBP、DBP、HR均无显著性差异，气腹后3min 0.5MAC组SBP、DBP升高，HR增快，与气腹前比较有显著性差异(P<0.05)，与1.0MAC组和1.5MAC组组间比较均有显著性差异(P均<0.05)。

2.2 术毕清醒情况及麻醉不良反应比较 0.5MAC组、1.0MAC组、1.5MAC组3组患者术毕自主呼吸、睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间比较均有显著性差异(P均<0.05)。术中均无人知晓。1.5MAC组术后躁动较多，与1.0MAC组比较有显著性差异(P<0.05)，0.5MAC组与1.0MAC组比较无显著性差异。见表2，表3。

表2 两组患者术毕恢复情况比较(，min）

表2 两组患者术毕恢复情况比较(，min）

注：1.0MAC组与0.5MAC组比较，aP<0.05；1.0MAC组和1.5MAC组比较，bP<0.05。

定向力恢复时间0.5MAC组 15 3.5±2.7 4.5±3.2 5.2±3.8 6.7±4.31.0MAC组 15 5.2±3.6ab 6.6±4.8ab 7.6±5.2ab 8.6±5.6ab 1.5MAC组 15 7.5±5.4 8.5±6.9 9.5±7.8 10.7±7.8组别 例数 自主呼吸恢复时间睁眼时间拔除气管导管时间

表3 两组患者麻醉不良反应比较（例）

3 讨论

七氟醚是一种卤素类吸入麻醉药，其血气分配系数低（0.62），诱导、苏醒迅速，对气道无刺激，低浓度时对心肌收缩力、血压、心率均无明显影响。同时七氟醚还具有一定的肌松作用并可加强肌松药的作用[2]。瑞芬太尼是新型的μ阿片受体激动剂，主要经血液和组织中的非特异性酯酶水解代谢。瑞芬太尼所具有的非特异性酯酶水解的独特代谢方式决定了它优越的药代动力学特点，如该药具有作用迅速（30～60s）、不依赖器官代谢、体内消除快（5～10min）等[3]优点。长时间输注无蓄积，且作用终止与输注时间和剂量无明显关系，术毕停药，一般在10min内自主呼吸即可恢复，故不影响术后苏醒[4]。两者复合应用，镇痛、镇静满意，且苏醒迅速，术后并发症明显降低，显示了快通道麻醉的优势[5]。本研究中，3组患者SBP、DBP、HR在诱导后均较诱导前有轻度下降，但组间比较均无显著性差异；气腹前、气腹毕及手术结束时3组间SBP、DBP、HR均无显著性差异，气腹后3min 0.5MAC组SBP、DBP升高，HR增快，与气腹前比较有显著性差异(P<0.05)，与1.0MAC组和1.5MAC组组间比较均有显著性差异(P均<0.05)。0.5MAC组、1.0MAC组、1.5MAC组3组患者术毕自主呼吸、睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间比较均有显著性差异(P均<0.05)。术中均无人知晓。1.5MAC组术后躁动较多，与1.0MAC组比较有显著性差异(P<0.05)，0.5MAC组与1.0MAC组比较无显著性差异。

瑞芬太尼与其他阿片类药物相似，可以明显降低吸入麻醉药物的MAC。本研究中选用瑞芬太尼0.15μg·kg-1·min-1持续泵入，七氟醚用量相对应减少，较好地完成手术，这可能与单孔腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术创伤小和诱导时联合应用芬太尼有关。七氟醚1.0MAC联合瑞芬太尼0.15μg·kg-1·min-1用于单孔腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术能更好地抑制术中气腹引起的心血管反应，术后苏醒迅速，自主呼吸恢复良好，并能较好地抑制术后恶心呕吐、烦躁等并发症。

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