三种途径深静脉置管在肿瘤病人中的应用比较

赵许亚

静脉化疗是恶性肿瘤治疗的重要手段。但多次、反复的静脉穿刺及化疗药物刺激等因素会对血管壁造成不良影响，引起病人外周静脉变差，导致末梢静脉的穿刺难度进一步加大，影响了化疗的顺利开展[1]。本组研究对我科近期开展肿瘤化疗病人行三种不同途径的深静脉置管化疗，均顺利进行化疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年5月～2011年5月我院收治的192例行深静脉留置导管化疗肿瘤病人为研究对象，男105例，女87例；年龄20～78岁，平均年龄（52.6±11.4）岁。其中，肺癌55例（28.6%），胃癌44例（22.9%），食管癌36例（18.8%），肝癌31例（16.1%），结肠癌16例（8.3%），贲门癌10例（5.2%），化疗周期3～7个疗程，平均（4.5±1.9）个疗程。

1.2 方法 (1)颈内静脉穿刺方法[2]：应用胸锁乳突肌中路穿刺法，于三角顶端处进针，探查颈内静脉至回抽得到暗红色血液确定是颈内静脉，再以穿刺针由7号针孔方向进针，同时回抽针筒活塞，发现回血后，左手将穿刺针固定，右手沿穿刺针将导丝送入约30cm，穿刺针退出后将中心静脉导管置入。(2)股静脉穿刺方法：应用高位置管法，以腹股沟韧带中、内1/3交界股动脉搏动点内侧0.5cm为穿刺点。操作者左手手指并排按压股动脉搏动最显著处，右手持穿刺针与穿刺点皮肤呈约50°角进皮后，与股动脉保持平行进针约5～7cm慢慢退针，一边退针，一边回抽活塞，至回血后，左手将穿刺针固定，右手沿穿刺针将导丝送入约30cm，退出穿刺针，将中心静脉导管经导丝送入股静脉并将导丝拔出，接注射器抽回血，证实无误后推注5ml生理盐水，连接肝素帽，采用无菌粘敷贴覆盖固定穿刺处及导管，接通输液器。(3)锁骨下静脉置管：穿刺侧位于上肢外展45°，后伸30°向后牵拉锁骨。以锁骨下入路，锁骨中点作为穿刺点；若合并肺部疾病，可选患侧进行操作。若患者锁骨有淋巴结肿大，则选择对侧进行操作。右侧锁骨下静脉长1.0cm左右，比左侧稍粗，因此相同情况下应优先选择右侧进行操作。穿刺时，若发现小静脉血进入针孔，应及时将其排出，并以肝素液对套管针进行冲洗。确认穿刺针位于锁骨下静脉内后，再将导丝置入，置入导丝时应有顺畅无阻力的感觉，否则应重新置入。

表1 两组病人输液时间、输液费用和并发症比较 [例（%）]

1.3 统计学方法 所有统计均在Windows SPSS17.0统计学软件中完成，计量资料以均数±标准差（）的方式记录，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。检验水平a＝0.05。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

由表1中可见，三组间的并发症如感染、静脉炎及静脉血栓发生率、脱管率、平均置管天数间的差异均无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

本组研究中总结了股静脉置管术、锁骨下静脉置管术及颈内静脉置管术的临床特点。

3.1 股静脉置管术[3]股静脉管腔比较粗，位置固定，附近无重要组织，易成功，特别适用于上腔静脉综合征病人进行大剂量化疗。但肿瘤病人多体质弱、免疫力低，晚期病人运动量小，下肢静脉血回流速度降低，常导致下肢静脉回流受损；加上静脉穿刺置管导致血管内膜的阻力增大，易致深静脉血栓，本组中2例(2.8%)发生此类并发症。

3.2 锁骨下静脉置管术 锁骨下静脉置管有显露明显、被污染可能性小等优点，但易出现血胸、气胸等严重并发症，即便是穿刺准确也无法彻底预防误伤肺尖而诱发气胸可能；而肺癌病人常因久咳不愈，引起肺尖升高，置管时易穿刺误伤肺尖而发生气胸。本组59例锁骨下置管中发生气胸1例(1.4%)，而且是定位正确患者。

3.3 颈内静脉置管术 颈内静脉置管操作难度较大，技术要求高，需重视管道护理，防止感染发生。颈内静脉的解剖位置难以定位准确，一般需由经验丰富的医师操作。颈内静脉置管显露清楚，便于查看，易进行护理，留管时间可较长。

综上所述，肿瘤病人化疗期间一般需联合几种化疗药物及营养支持。化疗药物刺激血管壁、大分子营养支持物质易粘附血管内壁，加之反复静脉穿刺等因素常导致肿瘤后期病人外周静脉条件变差，增加末梢静脉穿刺的难度，尤其是晚期癌症病人因重度营养不良，致使浅表静脉变硬变细，难以穿刺，对给药及补充营养物质造成不利影响。因此，深静脉置管化疗是一个较好的选择。

[1]朱!慧，江秋英，黄桂雅.King目标实现理论在肿瘤病人颈内静脉置管中的应用研究[J].护理研究，2006，20(3A)：607-609.

[2]于海燕，李秀娟.静脉置管在血透中的相关感染及护理[J].护理实践与研究，2010，7(16)：96-97.

[3]区丽兰，黄碧萍，洪丽霞，等.锁骨下静脉置管术后更换敷料时间的探讨[J].护士进修杂志，2000，15(10)：730-731.