卵巢畸胎瘤的超声诊断价值——附204例病例分析

杨清 任芸芸 孙莉

复旦大学附属妇产科医院超声科，上海 200011

卵巢畸胎瘤是卵巢生殖细胞肿瘤中最常见的良性肿瘤之一，其超声声像表现复杂多变。本文回顾性分析了204例卵巢畸胎瘤患者的声像图特征，探讨超声检查对卵巢畸胎瘤的诊断价值，以进一步提高超声对该疾病的诊断准确率，为临床治疗提供及时的信息。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年1月—2010年8月在本院手术前超声提示卵巢畸胎瘤、术后病理诊断为卵巢畸胎瘤的患者共204例，平均年龄（43.0±26.0）岁。

1.2 仪器和方法

1.2.1 仪器和参数 使用PHILIPS HD11XE、PHILIPS HDI 4000、SIEMENS ACUSON X3000超声诊断仪，经腹探头频率为3.5 MHz，经阴道或直肠探头频率为7.0 MHz。

1.2.2 检查方法 按常规进行超声检查，有性生活史者采取阴道超声检查，无性生活史者采取直肠超声检查。发现卵巢肿块时，仔细观察病变的位置、大小、形态、边界、内部回声、与周围组织的关系。同时，使用彩色多普勒超声观察病变内部及血流情况。肿块超过盆腔范围或图像不满意者，同时行腹部超声检查。术前超声与手术病理结果对照，分析超声误诊及漏诊原因。

2 结果

2.1 病理诊断结果

202例患者病理诊断为卵巢囊性成熟性畸胎瘤，获得瘤体225个。双侧23例（11.4%），右侧93例（46%），左侧86例（42.6%）。最大者为130 mm×130 mm×40 mm，最小者为8 mm×8 mm×8 mm。合并卵巢黄体囊肿1例、卵巢卵泡囊肿2例、卵巢内膜样囊肿2例、卵泡膜纤维瘤1例、卵巢黏液性囊腺瘤2例。畸胎瘤扭转5例、畸胎瘤感染2例。还有2例为类实质型卵巢畸胎瘤。

2.2 超声诊断与病理结果符合率

204例患者中，术前超声诊断与术后病理诊断完全符合者169例（82.8%），不符合者8例（3.9%），不全符合者27例（对超声未作具体诊断，仅超声声像描述与病理大体标本相符合）。225个诊断为畸胎瘤的瘤体，其大体标本中油脂百分比最高；其次为毛发，脂质和牙齿的百分比低，胶冻样物所占比例最低为1.3%（表1）。

表1 225个大体标本成分的比例

由3种成分组成的畸胎瘤最多见，超声诊断率最高（表2）。

表2 畸胎瘤组织成分与超声诊断的准确率

2.3 8例与病理不符合病例的超声声像图及病理特点

1例超声表现右卵巢内高回声团，提示右卵巢内畸胎瘤可能。术后病理为卵巢组织内见卵泡壁。1例超声表现右卵巢内囊实混合块，左侧单房液稠囊块，提示右卵巢内混合结构，畸胎瘤可能；左侧囊块，卵巢畸胎瘤可能。术后病理为右侧卵巢囊壁组织伴陈旧性出血及玻璃变，局部伴钙化；左卵巢内膜样囊肿。1例描述右侧中低回声区内见强回声团，超声提示卵巢畸胎瘤可能，病理为卵巢卵泡囊肿。1例描述左卵巢隐约见，边界不清。超声提示包裹性积液可能，左卵巢来源不能完全除外。病理为卵巢囊性成熟性畸胎瘤。2例超声未提示卵巢异常，病理为卵巢囊性成熟性畸胎瘤（其中1例含甲状腺成分）。1例描述弱回声囊块，超声提示液稠囊块，卵巢内膜样囊肿可能。病理为卵巢内膜样囊肿合并囊性成熟性畸胎瘤。1例超声描述囊块包膜及分隔见血流信号，提示卵巢肿瘤。病理为卵巢囊性成熟性畸胎瘤。

2.4 27例不全符合病例的超声声像图及病理特点

囊肿型16例（其中单房10例、多房6例）。14例单房或多房囊块，液清。表现为囊壁较厚，部分可见局部囊壁回声增强。术后剖视见稀薄油脂和（或）稀疏毛发，部分可见小头结节或小骨质。其中1例病理提示含甲状腺组织。2例单房或多房囊块，液稠。表现为囊壁厚，内见密集点状回声。其中1例术后剖视仅见稠厚脂质，1例见稠厚脂质和稀疏毛发。

囊实混合型9例，表现以囊性为主的混合块。术后剖视见油脂和（或）毛发，部分可见头结节或骨质。其中1例病理诊断结果显示为含成熟神经组织。

类实质型2例，其中1例超声表现为圆形、边界清晰的均匀中高回声，术后剖视见稠厚油脂和少量毛发；另1例超声表现为边界模糊的高回声，后方伴声影，术后剖视见大量毛发和稀薄油脂。

3 讨论

3.1 超声诊断卵巢畸胎瘤的病理学基础和诊断价值

卵巢畸胎瘤是卵巢生殖细胞肿瘤中最常见的良性肿瘤，占全部生殖细胞肿瘤的95%左右，发生于任何年龄阶段，但以生育年龄的年轻妇女多见。卵巢囊性畸胎瘤又称成熟性囊性畸胎瘤，是常见的畸胎瘤类型。约10%的卵巢成熟性囊性畸胎瘤是双侧的[1]。本组资料中双侧卵巢成熟性囊性畸胎瘤占11.4%。

卵巢畸胎瘤的内容物可由2～3个胚层的组织形成，含有皮肤及其附件、毛发、牙齿、神经、脂肪、骨骼等。本组资料中，卵巢畸胎瘤以油脂、毛发的比例高。卵巢畸胎瘤声像图，因其构成成分及比例不同而表现不一，可表现为“脂液分层征”、“面团征”、“瀑布征”、“雪花征”、“线条征”、“壁上结节征”、“杂乱结构征”7种特异性声像图。具有这些典型声像图表现者约占畸胎瘤的97%，同时彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）的诊断作用不大[2]。根据肿瘤的内部回声不同，在声像图上大致可分为3种类型：囊肿型、囊实混合型、实质型，其中以囊实混合型最多见[3]。本组资料中，大部分卵巢畸胎瘤因具典型的声像图特点，超声的诊断率较高，尤其在同一肿瘤中出现2种或2种以上特征性改变时，更有助于准确诊断。造成误诊或漏诊者主要发生在单一组织构成的畸胎瘤，这类畸胎瘤发生率低，且超声表现与常见的由多种组织结构构成的畸胎瘤超声特点不同。文献报道，超声诊断畸胎瘤符合率89.0%[4]，本组资料中超声诊断准确率为82.8%，但由1种成分构成的畸胎瘤超声诊断率最低，仅69.2%。

3.2 卵巢畸胎瘤的鉴别诊断和误诊或漏诊分析

图1 卵巢畸胎瘤声像图表现 A：囊内密集点状回声和团块状高回声；B：囊内密集点状回声和团块状高回声；C：囊内均匀光点中发现稀疏细线样强回声；D：囊内无回声，可见囊壁局限性增厚，回声增强；E：增益过低，囊内显示无回声

卵巢子宫内膜异位囊肿的超声表现为囊内密集点状回声，但当其内血液稠厚、机化，纤维素粘连及血凝块沉积时，可使内部出现带状间隔及团块状稍高回声，易与囊样型和混合型卵巢畸胎瘤混淆。其与周围组织可粘连，囊壁厚而毛糙，较高回声较多沉积在中后部，呈絮状，较松散，加压探头或随访可见形态改变[5]。患者一般有痛经病史。卵巢畸胎瘤的细密点状比内膜异位囊肿点状更细、更密、更高，团块状高回声亦更致密、更均匀、更高，且具清晰边界并常伴声影[6]。同时需要警惕两者并存的情况。本组资料中，1例囊内密集点状回声和团块状高回声，诊断为卵巢子宫内膜样囊肿（图1A）。1例囊内密集点状回声和团块状高回声，诊断为卵巢子宫内膜样囊肿，病理提示卵巢子宫内膜样囊肿合并成熟性囊性畸胎瘤（图1B）。2例囊内密集点状回声均只定位描述，未定性诊断。通过细节观察能在均匀光点中发现细线样高回声，可以此鉴别，该2例可能是对这一细微结果认识不足所致（图1C）。

浆液性囊腺瘤：易与囊样型卵巢畸胎瘤混淆。单房或多房囊腺瘤边界清晰，囊壁薄而完整，内壁光滑，纤细分隔光滑均匀。乳突状囊腺瘤在囊内壁上突起乳头，其囊壁、囊内间隔及乳突上可见细条状血流。绝大多数良性畸胎瘤彩色超声血流特征为少血流或无血流信号。本组资料中，1例多房囊块因肿物回声低，包膜和分隔上见彩色血流，误诊为卵巢肿瘤。实际上一些良性肿物也可见到动脉血流信号，如子宫肌瘤。因此，不能单凭血流信号判断，而应综合分析灰阶及彩色血流图像特点，以作出正确的超声诊断。

单纯性囊肿：卵泡囊肿、黄体囊肿、附件炎性囊肿，病变时间较长时，难辨来源；另外，女性生殖器官发育过程中出现的囊性改变，包括卵巢冠囊肿、阔韧带囊肿等，可通称为单纯性囊肿。一般内部透声好，无明显光点，超声表现为宫旁附件区囊性肿物，壁薄，内无回声。而卵巢畸胎瘤表现为单房状瘤内无回声时，可见囊壁局限性增厚，伴回声增强（图1D）。

本组资料中，12例单房或多房液清囊块（最长径＞59 mm，其中7例最长径＞100 mm）均未定性诊断。考虑可能因囊块较大，尤其是对单房者，未能仔细全面扫查，漏查少量毛发或小头结节等特征性表现。也可能与超声仪的增益调节有关，增益过低不易发现囊肿内部的微小结构，如点状回声（图1E）。肠管或粪团的混淆也是超声漏诊的原因。

综上所述，卵巢畸胎瘤的声像图表现多种多样，超声对卵巢畸胎瘤的诊断符合率高，且经济、无创伤、可重复，易为患者接受，具有较高的临床应用价值。遇到不典型的超声图像时，应适当调节仪器增益，仔细观察细微结构，并结合临床病史及体征以减少误诊或漏诊，从而提高超声诊断卵巢畸胎瘤的准确率。

[1] OUTWATER E K, SIEGELMAN E S, HUNT J L. Ovarian teratomas: tumor types and imaging characteristics[J]. Radiographics. 2001, 21(2):475-490.

[2] 周永昌, 郭万学. 超声医学[M]. 5版. 北京: 科学技术文献出版社, 2006: 863-872.

[3] 庄怡. 超声检查诊断卵巢占位性病变[J]. 中国临床医学, 2009, 16(2): 275-276.

[4] 丁青薇, 孙宁, 王绍文, 等.灰阶超声诊断卵巢囊性畸胎瘤的价值[J]. 中国医学影像学杂志, 2010, 18(1): 69-71.

[5] 唐丽娜, 尚志红, 阎若元, 等. 卵巢子宫内膜异位囊肿的超声表现及误诊分析[J]. 中华医学超声杂志（电子版）, 2010, 7(4): 644-651.

[6] 胡香英, 赵梅, 姚维妙. 经阴道超声鉴别诊断卵巢子宫内膜异位囊肿的价值[J]. 中国医学影像学杂志, 2006, 14(6): 465-466.