护理干预对重症手足口病重型病例预后的影响

印红兰,蔡园春

(江苏省扬州市第三人民医院,江苏扬州,225000)

手足口病(HFMD)是一种肠道传染病,主要病原体有柯萨奇病毒A16型(CoxA16)和人肠道病毒71型(EV71)等,传染源为患儿及隐性感染者,通过粪-口途径传播,也可通过飞沫经呼吸道传播,多见于5岁以下婴幼儿 ,临床表现以发热、手足臀斑丘疹及口腔疱疹为主要特征[1]。部分EV71感染患儿常出现神经系统损害成为重症重型病例,表现为发热、四肢抖动、肌阵挛或惊厥,精神倦怠,嗜睡甚至意识障碍,如不及时给予临床干预,可使心肺功能受累,进展为重症危重型手足口病而危及生命。本院对重症手足口病重型患儿实行全面护理干预,取得了满意的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

选择本院2010年1月～2011年12月收治的重症手足口病重型患儿52例,其诊断均符合《诸福棠实用儿科学》第7版诊断标准[1],采用随机对照表法分为观察组和对照组各26例。观察组男17例,女9例,发病年龄1～2岁3例, >2～3岁6例,>3～4岁8例,>4岁9例;对照组男15例,女11例,发病年龄1～2岁4例, >2～3岁5例,>3～4岁9例,>4岁8例。所有患儿均表现为不同程度的发热、精神倦怠、四肢抖动或抽搐,头痛伴呕吐;入院时脑电图检查均有异常,呈弥漫性慢波改变。两组患儿年龄、性别及病情相似,具有可比性。本组全部病例均采用利巴韦林抗病毒,20%甘露醇脱水,糖皮质激素,能量合剂营养支持,补液及对症等综合治疗,5例重症患儿加用人血丙种球蛋白,并注意保持皮肤清洁,防止感染。

对照组入院后仅给予一般护理,观察组除做好一般护理外,还根据病情着重从以下几个方面制定个性化的护理方案,对患儿实行全面护理干预。

健康教育干预:入院时即开始对患儿家属进行健康教育,通过一对一的语言教育、示范教育及发放健康手册等形式向家属介绍手足口病的病因、传播途径、重症手足口病的临床表现、治疗、预后、消毒隔离措施及正确的护理方法,纠正家属不正确的照顾方式,将健康教育融入日常护理工作中,并贯穿于患儿住院的始终,提高家属对手足口病的认知水平,并了解治疗护理的措施及作用,使之主动配合护理人员的工作,并协助观察病情。

加强消毒隔离:不仅要按肠道传染病也要按呼吸道传染病进行隔离。病房保持通风,紫外线循环机定时消毒;教会患儿养成正确的卫生和饮食习惯,饭前便后洗手及正确的洗手方法;为预防交叉感染,护理不同患儿前严格消毒双手;对患儿的各种用具(包括衣物、玩具、餐具)、床头柜、椅子、地面及分泌物、呕吐物、排泄物进行严格消毒。

做好皮肤护理:皮肤疮浆的渗出,会引起病毒的传播[2],护理上注意保持皮肤清洁,有汗时及大小便后及时用温水清洁皮肤;更换柔软宽大的衣服,保持床单清洁干燥,以减轻对皮肤的各种刺激;勤剪指甲,防止患儿用手抓或入睡后无意识搔抓;防止皮肤继发感染,用炉甘石洗剂和阿昔洛韦软膏涂擦患处。每2 h翻身1次并记录,每天输液前后进行肢体按摩各1次,每次约30 min,以促进肢体血液循环,防止压疮发生[3-4]。定期翻身还有助于预防肺部感染。

饮食及口腔护理:供给足够的营养,注意水和电解质的补充,给予进食清淡富含营养的食物,并做到少食多餐,切忌暴饮暴食,加重心脏负担[6];不能进食,频繁呕吐者给予鼻饲或静脉供给营养;对合并口腔黏膜疱疹或伴有溃疡者,进食前后给予生理盐水或温开水漱口,局部涂0. 2%冰硼甘油,或锡类散局部喷涂溃疡,以缓解进食引起的疼痛,改善患儿的食欲;及时清理口腔分泌物,防止误吸。

重视症状护理:①高热护理。本组患儿均有不同程度的发热,发热可引起脑组织代谢增加,加重脑缺氧,使已损伤的脑组织的损害进一步加重。高热时必须尽快降温,同时密切观察患儿热型、伴随症状以及面色、脉搏、呼吸等。以物理降温为主,可配合布洛芬混悬液或百服宁等退热药,物理降温用冰袋敷头部及体表大血管,注意定时更换部位,防止发生皮肤坏死。②脑水肿的护理。保持病室安静,降低环境刺激,减少噪声。治疗集中进行,维持准确的液体摄入及排出量。患儿颅内压升高剧烈头痛时,遵医嘱快速应用甘露醇降颅压,可配合使用糖皮质激素。酌情应用镇静剂,使脑细胞得到休息,促进恢复[6];出现呕吐时,取侧卧位,及时清理口腔分泌物,防止吸入性肺炎及窒息。③抽搐的护理。随时观察患儿肢体活动和肌力情况,抽搐时要保持呼吸道通畅。发绀者给予氧气吸入,牙关紧闭者将纱布包裹的压舌板放入上下牙齿之间,以防舌咬伤,并及时找出抽搐的原因,尽快采取相应的应急措施控制抽搐。同时备好吸痰器和抢救药品,及时吸出痰液及呕吐物。

加强病情监测:重症重型手足口病患儿可能因高热、脑水肿及脑实质改变等出现生命体征的变化和神经精神改变,患儿年龄偏小,往往不能明确表述病情,家长对疾病认识也不足,因此要严密观察患儿的神经精神症状,监测生命体征,主要观察指标包括意识、血氧饱和度、前囟张力、颈部抵抗程度、肢体活动及末梢循环情况,并根据医嘱监测血糖及血压等。当患儿体温出现超过39.0℃,烦躁不安、面色青灰、呼吸气促、四肢无力,昏睡、恶心、呕吐和脑膜刺激征等症状及血糖血压升高、心肌酶谱异常等急危重症表现时及时报告医生,根据医嘱作相应处理;同时将患儿取头肩斜坡位,头部偏向一侧,抬高15～30°,以保持呼吸道通畅,防止窒息;并给予吸氧、心电监护、监测血氧饱和度,建立2条静脉通道,并做好气管插管的准备。

每日观察并记录患儿体温、四肢抖动或抽搐、头痛呕吐及继发感染情况(包括皮疹继发细菌感染、压疮感染及肺部感染等);出院时统计住院时间。

2 结 果

52例患儿除对照组出现2例并发肺水肿转上一级医院治疗外,其余均临床治愈出院。2组治愈出院患儿相关临床观察指标对比见表1。

表1 2组患儿临床症状缓解时间及住院时间的比较(d)

由上表可见,与对照组相比,观察组在退热时间、肢体抖动康复时间及住院时间均明显下降,差别具有统计学意义;头痛呕吐的康复时间也短于对照组,但两者差别无显著性。

两组患儿继发感染的对比:观察组26例有1例继发皮肤感染,占3.85%;对照组24例有1例继发皮肤感染,1例继发肺部感染,占8.3%,对照组明显高于观察组。

3 讨 论

手足口病临床分为4期,第1期为单纯的手足口病/疱疹性咽峡炎,第2期为神经系统受累期,表现为手足口病重症病例重型,患儿如不及时给予临床干预,常在2～36 h内出现神经源性反应,呼吸循环功能受累,成为手足口病重症病例危重型,转入第3期。第4期为恢复期。重症危重型手足口病病死率较高,重庆白科等报道286例重症手足口病例(其中危重型36例)死亡24例(20例死于入院24 h内)[7],均为重症病例危重型,因此早期发现手足口病患儿神经系统受累表现,及时进行有效的治疗及护理干预,防止患儿出现心肺功能衰竭成为提高手足口病治愈率、降低病死率的关键。重症重型手足口病的主要临床表现为高热,精神差,头痛伴呕吐,肢体抖动或抽搐。若出现以下临床特征常提示已有心肺功能损害:①呼吸增快,心率增快或减慢,与体温不相称;②出冷汗,末梢循环不良;③高血压或低血压;④高血糖;⑤心肌酶谱升高;⑥排除继发感染后外周血白细胞计数升高。

本文通过对重症手足口病重型病例进行健康教育、消毒隔离、皮肤及口腔护理、症状护理等全方位的护理干预,不仅有效缩短了退热时间及四肢抖动的恢复时间,而且通过加强病情观察,及时发现心肺功能受累征象,配合医生做好各项检查及抢救工作,有效阻止了手足口病重型病例进展为危重型病例,26例患儿无1例病情恶化,取得了满意的疗效,同时降低了继发感染的发生率,并使住院时间也有所缩短,取得了较满意的社会效益。

[1] 胡亚美,江载芳,诸福棠.实用儿科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:804.

[2] 欧翠萍,梁宝嫦,陈丽容,等.45例小儿手足口病的护理[J].吉林医学,2009,16:1766.

[3] 陈 慧.早期康复护理对病毒性脑炎患儿运动功能障碍恢复的影响[J].中华护理杂志,2006,41(9):807.

[4] 蔡栩栩,刘春峰,邢艳玲,等.重症手足口病(附三例报告) [J].中国小儿急救医学,2006,13(6):556.

[5] 段秀芝.手足口病合并心肌损伤的临床观察与护理[J].当代医学,2008,5(141):130.

[6] 徐传娟,孙艳梅.手足口病并发脑炎10例的护理[J].中国误诊学杂志,2009,2(9):1184.

[7] 白 科,刘成军.268例重症手足口病患儿临床分析[J].重庆医科大学学报,2011,4:498.