两路静脉注药对精神分裂症患者镇静效果的观察

郑 瑶 徐丽芬 朱红英 沈小燕 张盛杰

(嘉兴市康慈医院,浙江 桐乡 314500)

无抽搐电休克治疗(MECT)[1]由于其适应证广,安全性高,并发症少,因此已作为精神科临床标准治疗。而部分精神分裂症患者由于症状顽固,自知力严重缺失[2],表现不合作,阻碍了MECT的顺利进行。为了改变这一现状,作者尝试使用颈外静脉预注小剂量丙泊酚快速镇静,迅速控制患者症状后再行MECT治疗,效果良好,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月～2011年10月在本院MECT室需行治疗的精神分裂症患者60例,均符合中国精神障碍分类与诊断标准第三版(CCMD-3)精神分裂症诊断标准[3],ASA分级均为I级。将60例患者随机分为观察组和对照组,各30例。其中观察组男8例,女22例,年龄20～50岁,平均(28±5.0)岁,平均体质量(55±10.0)kg;对照组男10例,女 20例,年龄 22～48岁,平均(29±6.0)岁,平均体质量(54±11.0)kg;两组年龄、性别及体重差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 具体方法 患者行MECT治疗前3天均停用苯二氮艹卓类、锂盐、抗癫疒间类药物,家属签知情同意书,术前禁食8小时,禁饮4小时,入室前30分钟肌肉注射阿托品针0.5mg。因患者不合作入室时己用约束带保护四肢,但只限制了患者的腕关节和踝关节,对膝关节和肘关节无约束作用,由于患者剧烈躁动无法连接监测设备。准备好多功能电休克治疗仪、心电监护仪、氧气瓶、呼吸气囊,配备喉镜、气管导管、吸痰器以及急救药品等以备急救用。术中用药丙泊酚(四川国瑞药业有限公司生产,批号1107281)按1.5～2.0mg/kg,氯化琥珀胆碱(上海旭东海普药业有限公司生产,批号110401)按1.0mg/kg抽针筒备用,输液器排气完毕后将针头与丙泊酚针筒的针头互换备用。麻醉师连接好氧气、呼吸气囊,一切准备妥当后,观察组由一名工作人员一手按住患者的头部,另一手按住患者的肩胛部,头偏向对侧45°,以减少静脉滑动,并使颈外静脉暴露充分,麻醉师常规消毒穿刺部位皮肤后,先于锁骨上缘用左手无名指压迫颈外静脉使其充盈,用中指和大拇指绷紧穿刺点周围皮肤,然后右手拿连接丙泊酚针筒的针头按静脉走向与皮肤呈15°角进针,见回血后降低角度呈10°角再进针1～2cm,见回血通畅即静脉推注1/3～1/2量丙泊酚。30秒左右患者趋向安静后,护士固定好针头并连接已排气的输液器即可输液。此后由麻醉师管理呼吸,工作人员连接所需设备,护士将剩余的丙泊酚静脉推注,直至患者睫毛反射消失,快速静脉推注琥珀酰胆碱针,面罩加压通气,待全身肌肉松弛后行MECT治疗。对照组由数名工作人员分别按住四肢关节部位、患者两侧肩膀,一名护士连接监测设备,另一名护士建立静脉通路后缓慢静脉推注丙泊酚1.5～2.0mg/kg麻醉诱导,直至患者睫毛反射消失,停止输注丙泊酚并快速静脉推注琥珀酰胆碱1.0mg/kg,面罩加压通气,待全身肌肉松弛后行MECT治疗。

1.2.2 观察指标 静脉穿刺的一次性成功率、药物镇静起效时间。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件,计数资料采用χ2检验,计量资料采用表示,两组间比较采用成组 t检验。

2 结 果

2.1 静脉穿刺一次性成功率比较 结果显示,观察组颈外静脉穿刺一次性成功率为100.0%,对照组为33.3%,两组比较,差异有统计学意义(P＜0.01),见表 1。

表1 两组静脉穿刺成功率比较

2.2 静脉穿刺成功后药物镇静起效时间比较 结果显示观察组颈外静脉穿刺成功后静脉注药起效时间明显快于对照组,差异有统计学意义(P＜0.01),见表2。

表2 两组药物镇静起效时间比较

表2 两组药物镇静起效时间比较

与对照组比较＊＊P＜0.01

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3 讨 论

兴奋、躁动是精神分裂症患者常见的症状之一,多见于精分症偏执型和心境障碍的躁狂型,大多数兴奋躁动者缺乏自知力,对住院和各种检查、治疗均不合作,导致如逃跑、自伤、伤及他人、毁物等事故的发生,有些症状的患者急性期使用抗精神病药物难以在短时间内得到控制,故临床医生通常采用MECT治疗,及时控制兴奋躁动[4]。MECT治疗首先需要开放静脉,由于住院精神分裂症患者大部分已经导致外周静脉破坏严重,剧烈躁动更增加了静脉穿刺的难度,即使建立了静脉通路也因为患者不合作而难于固定,造成针头反复滑脱,液体外渗,严重影响了MECT治疗的进程,所以急需寻求解决方法。作者采用的颈外静脉穿刺术有效解决了这一问题,一次性穿刺成功率达100%,远高于传统的四肢表浅静脉穿刺,差异有统计学意义(P＜0.01)。从解剖角度来看颈外静脉上段表浅,血管粗大,充盈度好,易于辨认,是较理想的穿刺部位。穿刺可以在直视下进行,不需特殊设备,麻醉师由于熟悉深静脉穿刺,故穿刺时得心应手。颈外静脉穿刺对于一般熟悉静脉穿刺者,经示教讲解后均能迅速掌握,穿刺成功率高,创伤程度小,并发症少。快速有效地建立静脉通道确保了MECT治疗的顺利进行。

精神分裂症患者劝说往往无效,约束带约束四肢效果也欠佳,最重要是能迅速控制住躁动。丙泊酚又称异丙酚,是一种非巴比妥类的新型快效、短效静脉麻醉药,苏醒迅速而完全,是临床用于全麻诱导和维持的药品之一,也是精神科MECT治疗时常用的静脉麻醉药。临床常以2～2.5mg/kg剂量静脉注射,约经1次臂-脑循环时间便可发挥作用,90～100秒作用达峰值,维持时间约5～10分钟,醒后无宿醉感,因而很容易控制其麻醉时间和麻醉程度[5]。本文观察组患者颈外静脉注射药物后镇静起效时间比对照组明显缩短,差异有统计学意义(P＜0.01)。其原因大概是颈外静脉输入的液体流经颈内静脉直达上腔静脉,进入体循环所经路径较短[6],液体流速快,最大滴速可达97mL/min[7],故镇静起效时间明显缩短,外周静脉管腔小,血流速度慢,药物进入腔静脉所需的路径长,故镇静起效时间也相应延长。丙泊酚诱导后出现MAP、PR下降,可能与丙泊酚对肾素—血管紧张素系统的抑制作用有关[8]。丙泊酚还可扩张血管和抑制心肌收缩,表现为剂量依赖性。因此,减少丙泊酚的用量是防止血压下降和呼吸抑制的有效手段[9],观察组患者预注小剂量丙泊酚后起效快,麻醉诱导平稳,无1例发生呼吸、循环抑制,有效避免了以上影响因素,真正保证了患者的安全。

作者在临床上应用颈外静脉穿刺注药明显提高了静脉穿刺的一次性成功率,缩短了药物镇静起效的时间,迅速有效地控制住不合作的精神分裂症患者,省时省力,保障了 MECT的顺利进行,在MECT治疗中取得了满意的效果。总之,颈外静脉穿刺安全、简便,穿刺成功率高,病人痛苦少,提高了工作效率,值得临床推广。

[2] 中华医学会精神科分会编.中国精神障碍分类与诊断标准(第三版)(CCMD—3).济南：山东科学技术出版社,2001：75

[3] 肖洪兵,吴昌全.兴奋躁动的精神病患者行MECT前麻醉方法的探讨.现代医药卫生,2005,21(2)：224

[4] 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学.3版.北京：人民卫生出版社,2003：481

[5] 魏薇萍,江玉,管佳慧.颈外静脉留置针在急诊创伤抢救中的应用.中国误诊学杂志,2011,11(8)：1785

[6] 毛秀英,吴欣娟.部分临床护士发生针刺伤情况的调查.中华护理杂志,2003,38(6)：423

[7] 蔡宏达,杨华凌,林财珠.丙泊酚或异氟醚麻醉对肾素—血管紧张素系统的影响.临床麻醉学杂志,2007,23(2)：93

[8] 梁礼全,胡春华.不同麻醉药物复合异丙酚在老年ERCP术中的临床观察.实用医学杂志,2011,27(15)：2824