老年患者永久起搏器安装术后卧床时间对并发症的影响

周娟华 张珠风

(浙江医院,浙江 杭州 310013)

起搏器是以一定强度和频率的脉冲电流刺激心脏,使心脏以适宜生理需要的频率发生冲动,并有效地收缩,完成射血功能[1]。自1958年应用到临床上,已为上百万的患者挽救生命,解除痛苦。作为一种创伤性的治疗方法,常规术后需绝对卧床24小时方可下床活动,并要求术侧肩关节制动以防起搏电极移位。临床工作中发现多数患者尤其老年人由于术后长时间强迫卧位,肩关节活动受限,易造成静脉栓塞、尿潴留、腹胀等并发症,严重影响患者生活质量。鉴此,本院将老年患者卧床时间由24小时缩短为6小时,同时予以术前卧位指导、加强心理护理,合理膳食、适当改变患者制动方式,取得了较好的效果,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年10月到2010年2月在本院行人工永久性双腔起搏器植入术患者116例,男 75例,女 41例;年龄 60～85岁;平均年龄(72.3±7.9)岁,均是病态窦房结综合征,其中高度或Ⅲ度房室传导阻滞45例,阵发性心房颤动或阵发性室上性心动过速48例。按手术月的单双分为观察组和对照组各58例,观察组男42例,女16例,平均年龄(73±8.1)岁;对照组男39例,女19例,平均年龄(71±8.7)岁,两组比较差异无显著性意义(均 P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 护理方法 两组患者均采用美国美敦力公司生产的人工心脏起搏器,均选用双腔起搏器,起搏电极置于右心室尖部和右心耳测试起搏参数满意后,置入脉冲发生器于患者的胸前皮下囊袋中。术毕,对患者予以72小时持续心电监护,监测心率、心律的变化及起搏信号有无脱落,观察患者对起搏器有无不适感。用500g沙袋压迫伤口6小时,并观察伤口部位有无肿胀、渗血等。遵医嘱给予抗生素预防炎症。两组患者均予以术前卧位指导,练习床上排尿,合理膳食,加强心理护理,观察组取得患者及家人提前起床活动知情同意书。观察组患者术毕回病房后,在护士的帮助下取平卧位,术侧肩关节及上肢自然放松,以患者感觉舒适为宜,卧床6小时后取半卧位,如无头晕、胸闷不适,可在床边活动,活动期间术侧肩关节制动,勿用力向前弯腰或术侧上肢用力外展。对照组患者术后采用常规护理方法,绝对卧床24小时,术侧肢体制动,24小时后下床活动,密切观察术后并发症及电极有无脱位情况。

1.2.2 评价方法 (1)术后心电监测起搏器功能24～72小时,如起搏器不能感知自身心律,出现竞争现象即起搏器与自身心律相互影响产生的心律失常,为起搏感知功能障碍;以起搏器脉冲规律出现,仅间歇起动心搏为起搏器起搏功能障碍;(2)观察并发症发生率,术后1小时观察记录1次,连续24小时后改2小时观察记录;(3)术后4～5天进行X线摄片明确起搏器导线位置,进行24小时动态心电图监测起搏器功能;(4)记录两组术后拆线时间及住院时间;(5)观察患者舒适度情况：腰背酸痛、尿潴留、腹胀、睡眠障碍、肩关节酸痛、胃纳情况。

1.3 统计学处理 采用χ2检验和 t检验。

2 结 果

2.1 两组术后起搏功能比较 对照组2例发生起搏器感知功能障碍;观察组1例发生起搏器感知功能障碍,两组均通过起搏器程控后感知功能正常,两组均未出现起搏器起搏功能障碍。本组资料提示起搏器术后缩短卧床时间至6小时对人工心脏起搏器功能影响不大。

2.2 两组术后舒适度情况见表1。两组术后并发症、拆线时间及住院时间比较(P＞0.05),见表2。

表1 两组术后症状、体征的比较

表2 两组术后并发症发生情况比较

3 讨 论

3.1 对起搏器术后的并发症的影响

3.1.1 对电极导线脱位的影响 导线脱位是起搏器术后常见的并发症,多发生在术后早期,其中90%发生在1周内[2]。最好的预防方法是正确固定导线,也是术后早期下床的重要保证[3]。近年来通过使用顶端为翼状和锚状的电极,以及有螺旋状主动固定式电极使导线脱位的发生率明显下降,心室及心房电极移位发生率分别降至2%和5%以下[4]。本组患者均没有发生电极移位。这说明老年患者起搏器术后早期下床活动是安全的,电极脱位与早期下床活动无相关性。

3.1.2 起搏器囊袋出血或血肿 囊袋血肿是安装永久起搏器术后常见的并发症之一。若处理不及时,血肿持续存在,就会增加囊袋感染的危险性,影响患者康复,甚至导致手术失败。老年患者由于高龄且皮下组织松弛,长期服用阿司匹林等抗凝药,以及合并不同器质性心脏病等情况,其凝血功能往往存在不同程度的降低,局部皮肤血运及愈合修复能力均较差,形成起搏器囊袋血肿的概率增加[5]。术后加强局部创口的观察与护理,创口常规用沙袋压迫6小时,出血较多者可适当延长沙袋压迫时间及加压包扎[6]。观察两组患者有7例发生囊袋出血或血肿,该7例患者均偏瘦,同时有5例并发阵发性房颤,1例为风湿性心脏病,术前均口服华法林抗凝,另1例患者为冠状动脉支架植入术后需抗血小板和抗凝治疗,因病情需要于术后第二天行起搏器植入,两组之间比较后无显著性差异。因此,早期活动对起搏器囊袋出血和血肿无关。6例患者通过红外线热疗BID,每次20分钟,1周后血肿吸收;1例患者给予囊袋血肿清除后愈合。因此,对于老年患者进行起搏器植入术时要注意凝血功能,根据情况适当延长沙袋压迫时间同时加强观察,发现血肿后及时给于处理。

3.2 对起搏器植入术后患者舒适度的影响 起搏器术后常规需要绝对卧床24小时,对照组患者由于长时间强迫卧位,肩关节活动受限常出现肢体麻木、肿胀、肩背酸痛,绝对卧床还会引起尿潴留,影响食欲,导致纳差,同时严重影响患者的夜间睡眠。作者通过对观察组患者加强术后健康知识宣教,消除患者恐惧心理,减少卧床时间,鼓励患者6小时后下床活动,结果观察组腰背酸痛、纳差、睡眠障碍、尿潴留、腹胀等发生率显著低于对照组(均 P＜0.05)。因此早期下床活动可明显增加患者舒适度,减轻不适主诉,减少患者痛苦。

[1] 华伟,王方正,张澍.CRT-D在慢性心力衰竭患者的临床应用.中华心律失常学杂志,2006,10(2)：103

[2] 郭继鸿,许原,李学斌,等.起搏电极导线脱位的临床探讨.中国心脏起搏与电生理杂志,2002,16(1)：8

[3] 杨杰孚,佟佳宾,邹彤,等.置入起搏器手术方法的改进与减少相关并发症.中国心脏起搏与心电生理杂志,2002,16(4)：314

[4] 马长生,盖鲁粤,张奎俊,等.介入心脏病学.北京：人民卫生出版社,1998：105

[5] 周一,孙莎莉,金建美.心脏三腔起搏器治疗扩张型心肌病伴心力衰竭的护理.护理与康复,2007,6(1)：21

[6] 徐文莉,郭新贵,林宪如,等.老年患者起搏器置入术中放置引流条防止囊袋血肿的对比研究.中国心脏起搏与心电生理杂志,2001,15(2)：94