视网膜激光光凝术联合银杏叶片治疗增生前期糖尿病视网膜病变的疗效观察

楼继先 曹永葆 张志勇 徐洁慧

(浙江医院,浙．．江 杭州 310013)

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)是糖尿病性微血管病变中最重要的表现,是糖尿病患者最主要的致盲性并发症之一。其发病率与糖尿病的病程有关。目前的治疗尚未取得突破性进展。全视网膜光凝术(panretinal photocoagulation,PRP)是目前治疗糖尿病视网膜病变有效的措施[1-2],可有效保护患者的视功能,防止严重并发症发生,但对视网膜正常的结构和功能会造成一定影响。为了防止或减轻不良反应的发生,作者采用视网膜激光光凝术联合银杏叶片治疗增生前期糖尿病视网膜病变(preproliterative diabetic retinopathy,PPDR)患者60例95只眼,疗效满意,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年4月～2011年12月经本院门诊或住院确诊为2型糖尿病的患者经散瞳后经裂隙灯前置镜结合FFA检查确诊为增生前期糖尿病视网膜病变120例。PPDR的诊断标准为具有下列各项中的任何一项：(1)4个象限中每个象限有20个以上的视网膜内出血点;(2)2个象限发现视网膜静脉呈串珠样改变;(3)1个象限发现视网膜内微血管异常。即符合“4-2-1”原则。另外,荧光素眼底血管造影(fundus fluorescence angiography,FFA)中视网膜毛细血管无灌注区的面积大于5～7个视盘面积的病变也属于PPDR。120例按数字随机方法分为治疗组和对照组各60例。治疗组男25例(39眼),女 35例(56眼),年龄 45～76岁,平均(61.9±6.9)岁,糖尿病病程4～21年,平均(12.1±3.8)年,其中11眼合并黄斑水肿;对照组60例,男24 例(38 眼),女 36 例(55 眼),年龄 46～77 岁 ,平均(62.0±7.2)岁,糖尿病病程5～23年,平均(12.1±3.8)年,其中10眼合并黄斑水肿。两组性别、年龄、病程及病情严重程度无显著性差异(P＞0.05),均衡可比。

1.2 方法 两组均行全视网膜激光光凝术,治疗组在此基础上术后口服银杏叶片。(1)眼内激光治疗根据DRPSG(Diabetic Retinopathy Photocoagulation Study Group)制订的治疗技术规定行光凝治疗,仪器采用德国Zeiss Visulas 532s眼科激光治疗仪。标准的 PRP光凝的范围包括视盘上下、鼻侧各1PD,黄斑中心凹上下与颞侧各2PD,保留视盘黄斑束及颞侧上下血管弓之间的后极部,向周边至赤道部。光凝时光斑分布应均匀,两个相邻光斑之间距离1个光斑直径。治疗前美多丽P滴眼液充分散瞳,爱尔卡因滴眼液表面麻醉,安置VOLK全视网膜镜。激光参数：光斑直径200～300μm,曝光时间0.2～0.3秒,能量120～400mW,光斑的强度为中度(灰白色)反应,光斑间距为一个光斑直径,分2～3次完成。每次光斑数400～500点,间隔6～10天光凝1次,总光斑1000～1200点。合并黄斑水肿的光凝：局限性水肿直接光凝渗漏的微血管瘤,光斑大小为100μm,曝光时间0.15秒,强度使微血管瘤发暗呈淡灰色;弥漫性黄斑水肿或囊样水肿行格栅样光凝,光斑大小为100μm,曝光时间0.15秒,强度为淡灰色点(轻度反应);(2)口服银杏叶片治疗：治疗组术后给予银杏叶片(达纳康,博福—益普生制药有限公司生产)口服,1片/次,3次/d,3个月为一个疗程,可连续2～3个疗程。

1.3 观察指标 术后随访6～15个月,以最后一次复查视力和黄斑水肿消退情况作为治疗结果。

1.4 疗效标准 采用各医院公认的视力评价标准：视力提高两行或以上称为视力提高,下降两行以上为下降,否则为视力不变,视力提高+视力不变为治疗有效。光凝后黄斑水肿完全吸收为水肿消退,黄斑水肿吸收≤50%为水肿减轻,吸收＜50%或加重为无效。消退+减轻为有效。

1.5 统计学处理 两组疗效比较采用卡方检验。

2 结 果

两组视力改变治疗组有效率高于对照组(P＜0.05),详见表1。两组黄斑消退情况疗效无显著性差异(P＞0.05),详见表2。

表1 两组治疗后视力改变比较(眼)

表2 两组治疗后黄斑水肿消退比较(眼)

3 讨 论

增生前期是糖尿病视网膜病变施行全视网膜光凝的最佳时期[3]。PRP的基本原理是破坏视网膜高耗氧视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium,RPE)组织,使其瘢痕化,以改善视网膜缺血状态,使新生血管生长因子产生减少,减弱视网膜的外屏障,增加脉络膜的氧供应至视网膜的目的。视网膜周边的区域被光凝后,改变了血流分布,有限的血流更多地供应黄斑区,阻止了病变进展,可缓解严重的视力下降,保护视功能。作为一种破坏性的治疗手段,该手术可引起术后视野缩小、夜盲、色觉改变、对比敏感度下降、暗适应下降等常见的不良反应[4]。激光光凝直接损伤导致的视网膜功能损害难以避免,但这种视网膜功能的下降却有可能通过一定的干预手段使其损伤下降至最小。近年来一些临床研究显示,银杏叶提取物具有抗氧化和改善视网膜微循环的作用,对延缓糖尿病视网膜病变的进展有一定作用[5]。银杏叶(Ginkgo biloba L.)其标准提取物(EGb761)对脑组织和视网膜组织缺血再灌注产生的自由基引起神经细胞的损害具有重要的保护作用,被广泛用于心脑血管疾病[6]。EGb761中黄酮类物质具有多种药理活性,包括抗氧化、抗病毒、抗炎、抗诱变性以及可以作为某些酶的激动或抑制剂。黄酮通过清除自由基、鳌合金属离子、抑制自由基代谢的酶系统等不同方式来实现抗氧化作用。

口服银杏叶片联合视网膜激光光凝术可以改善高血糖所引起的视网膜血流量的变化,从而改善糖尿病视网膜病变所致的血管阻塞、出血、硬性渗出和组织缺血等病变,较好地改善视网膜微循环以弥补单纯激光光凝的不足,促进光损伤的修复作用。本组结果显示,视网膜激光光凝术联合银杏叶片治疗PPD能改善视功能,提高视力,治疗组视力有效率为91.6%高于对照组81.7%(P＜0.05),而对于黄斑水肿的消退,两组无显著性差异(P＞0.05)。

激光光凝术联合银杏叶片治疗DR可有效保护视功能。激光光凝术需在增生前期及时给予治疗,并合理应用3个激光参数,明确适当的光凝范围,同时应积极控制血糖、血压及血脂,改善全身状况,同时重视激光治疗后的定期随访。

[1] Chew E Y,Ferris FL 3rd,Csaky K G,et al.The long-term effects of laser photocoagulation treatment in patients with diabetic retinopathy：the early treatment diabetic retinopathy follow-up study.Ophthalmology,2003,110(9)：1683

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[3] 张风.糖尿病视网膜病变激光治疗的时机与方法.眼科研究,2007,25(6)：401

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[5] 李才锐,孙曙光,姜德咏,等.银杏叶提取物治疗早期糖尿病视网膜病变观察.国际眼科杂志,2006,6(1)：78

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