应用临床护理路径对全麻术后气管导管患者预防呼吸机相关性肺炎的研究

李 翎，吴 丹，代翠琳

临床护理路径作为一种科学高效的护理模式，可以将护理工作标准化，使临床治疗及护理有序进行、缩短住院天数、减少漏项、提高管理质量，为患者提供高效的服务［1］。呼吸机相关性肺炎 (Ventilator Associated Pneumonia，VAP)是机械通气患者最主要的医院获得性感染［2］，会延长患者的机械通气时间、重症监护病房住院日及总住院时间，增加医疗费用［3-4］。应用临床护理路径于全麻术后气管插管患者的护理中，对患者进行有目标、有计划、有步骤的全面护理，来预防VAP发生，国内外相关报道较少。笔者2010年1月—2011年12月将临床护理路径应用于全麻术后采取机械通气的患者中，来研究其对VAP的预防效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月—2011年12月我院气管插管全麻手术后患者150例，其中男89例，年龄23～67岁，平均54岁;女61例，年龄20～70岁，平均58岁。其中接受肝移植手术者3例，食管癌根治术者26例，胃癌根治术者34例，直肠癌Miles术者25例，结肠癌根治术者31例，全肺切除术者11例，膀胱癌根治术者20例。将患者随机分为实验组(73例)和对照组 (77例)，两组患者年龄、性别、术后情况等一般资料具有均衡性。

1.2 方法 对照组采用常规护理模式，即全麻术后患者入复苏室后给予心电监护和气管插管处接呼吸机或鼻导管供氧，遵医嘱进行护理。试验组采用以下临床护理路径进行护理。

1.2.1 心理干预 手术前1d行术前访视，详细阅读患者病历了解患者一般资料、病情、术式和呼吸系统情况并作记录。再与患者交谈，在交谈过程中了解患者对气管导管的留置所存在的心理疑虑和担心，护士进行针对性疏导及解释消除患者的不良心理反应，使患者安心地配合术后的管道护理。

1.2.2 行为干预 根据病情和呼吸情况制定术后气管导管护理计划，根据计划设计工作流程，护士按工作流程实施护理，每项护理操作完成后均要评估，根据评估结果寻找继续执行或调整计划。遵循个体化循序渐进的原则，在实施过程中对患者各种危险因素进行评定，实行临床医学监测，监测患者的意识、心率、脉搏、呼吸、血氧饱和度及心电图的变化。使患者得到有目标，有计划，有步骤的全面系统护理，达到预防VAP发生的目标。整个护理过程按照以下方式进行。

1.2.2.1 拔管前:(1)患者入ICU接上呼吸机后护士每隔15～30min听诊双侧肺部呼吸音情况，掌握每次呼吸音并做记录。听诊呼吸音时听到痰鸣音，应给予吸痰，吸痰时间＜15s，间隔时间＞30min。(2)每隔15～30min观察患者意识情况，大声呼唤患者观察患者反应并做好每次记录。(3)入ICU后20min，60min，停机前30min，停机后30min分别做血气分析，观察每次检验结果并作记录并与上次结果做比较。抽血气分析前半小时不予吸痰，以免影响血气分析结果。 (4)每30min记录患者心律、脉搏、呼吸、血压及心电图，如有变化做好记录并分析原因及时解决问题。 (5)评估患者口腔黏膜情况，选择相应的口腔护理溶液，每日行5次口腔护理。

1.2.2.2 拔管时机:(1)患者意识清楚，大声呼唤能立即睁眼，四肢有力，躁动。 (2)反射活跃，患者出现吞咽反射，吸痰有呛咳及吐管。(3)呼吸通畅，肺部呼吸音清楚。(4)心率 ＜105次/min，收缩压 ＞10.7kPa，血氧饱和度 ＞95%，氧分压＞9.3kPa，心律正常。符合以上指针即可拔气管导管。

1.2.2.3 拔管后:(1)面罩低流量供氧，做记录观察时间不少于1h。(2)嘱患者用力咳嗽，协助排痰，促进肺功能恢复。(3)每半小时记录生命体征。

1.3 评价指标 (1)平均住院日;(2)平均住院费用;(3)机械通气时间;(4)拔管后痰培养阳性率;拔管后胸片结果提示肺部感染率;(5)术后自理能力恢复情况;(6)对护理质量满意度和健康教育达标率。两项用自行设计的问卷表对患者进行调查;对每位出院患者进行健康教育知识书面测试，得分≥80分为达标;对每位出院患者进行护理工作满意度问卷调查，得分＞90分为满意。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0软件包进行统计学分析，计量资料采用 ()表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均顺利完成手术。住院时间及住院费用比较，试验组少于对照组，差异有统计学意义 (P＜0.05);机械通气时间，实验组较对照组明显缩短，差异有统计学意义 (P＜0.05);拔除气管导管后，痰培养及胸片结果提示，试验组患者肺部感染率明显低于对照组，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

在护理效果方面，健康教育达标率、护理质量满意度、术后自理能力恢复率，试验组均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05，见表2)。

3 讨论

呼吸机辅助呼吸阶段因气道开放，术后自身免疫力下降，呼吸道防御功能受损，细菌易进入呼吸道;同时清除细菌能力减低，气管插管及气囊对呼吸道黏膜压迫，使其完整性被破坏，屏障作用下降，口咽部、胃肠寄生菌通过胃肺途径移位繁殖，造成VAP的发生。机械通气时间越长，气管导管留置时间越长，VAP发生的危险性越高。VAP是术后最严重的并发症之一［2］，VAP预防措施可分为药物和非药物性，其中合理的护理干预是其中重要的一方面。但目前国内外尚无针对术后气管导管的护理制定出系统的方案，而且对何时拔气管导管也没有明确的指针。常规护理方式缺乏主动性和计划性，往往出现拔管太早或太迟，促进了VAP的发生。因此，有效的术后气管导管护理是目前急需做到的。

本研究首次将临床护理路径应用于全麻术后气管插管患者，对照组采用传统护理方法，试验组采用临床护理路径气管导管护理。患者住院天数、医疗费用方面，试验组明显优于对照组;试验组患者较对照组机械通气时间明显减少;拔除气管导管后肺部感染发生率明显降低，使得机械通气相关肺炎的发生率明显降低。

在临床护理效果方面，采用临床护理路径可提高护士的责任感和积极性，减少医患纠纷，提高了护理质量满意度［5］。另外，与常规护理方式对比，临床护理路径作为一种科学高效的护理模式，可以将护理工作标准化，为患者提供高效的服务。对患者进行有目标，有计划，有步骤的全面护理，在患者手术前1d就根据患者对此项护理心理存在的疑虑和不解进行心理干预和行为干预，遵循个体化循序渐进的原则。使患者及家属能获得手术、治疗及术后机械通气相关护理方面的信息，满足其心理需求，促使患者主动参与术后恢复过程，使患者的术后自理能力恢复率明显提高。

综上所述，临床护理路径有助于VAP的防治。临床护理路径是以人为本的护理理念的体现，它充分反应了随着医学模式的转变，在提高工作效率的同时，增加了有效的医患沟通，是临床护理发展的方向。

表1 两组临床效果比较Table 1 Comparison of clinical effect between two groups

表2 两组护理效果比较〔n(%)〕Table 2 Comparison of nuring effect between two groups

1 雪丽霜，杨晓娅.王乃平日本对临床护理路径管理的研究 ［J］.国外医学 (护理学分册)，2001，20(12):547-549.

2 Vincent JL，BihariDJ，Suter PM，et al.The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe results of the European prevalence of infection in intensive Care(EPIC)study.EPIC international advisory committee［J］.JAMA，1995，274:639-644.

3 Heyland DK，Cook DJ，Griffith L.The attributable morbidity and mortality of ventilator-associated pneumonia in the critically ill patient.The Canadian Critical Trials Group ［J］.Am JRespir Crit Care Med，1999，159(4):1249-1256.

4 Girou E，Stephan F，NovaraA，etal.Risk factors and outcome of nosocomial infections results of amatched case control study of ICU patients［J］.Am JRespir Crit Care Med，1998，157(4):1151-1158.

5 元芳.临床护理路径在吻合器痔上黏膜环切术患者中的应用［J］.齐鲁护理杂志，2008，14(14):13-14.