改良Fisher分级与破裂动脉瘤患者症状性脑血管痉挛的关系

常 谦，刘 俊，岑键昌

症状性脑血管痉挛 (symptomatic cerebral vasospasm，SCVS)是指具有脑缺血或梗死症状的血管痉挛。是导致动脉瘤性蛛网膜下腔出血后神经功能障碍的主要原因之一［1］。防治脑血管痉挛是动脉瘤破裂患者治疗中的主要问题。本研究回顾性分析我科2008年4月—2011年4月行手术夹闭和血管内栓塞治疗的动脉瘤破裂出血患者216例 (手术夹闭148例，栓塞治疗68例)，总结导致SCVS发生的重要因素及处理经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者中男112例，女104例，年龄25～72岁，平均47.6岁。纳入标准:(1)均接受手术夹闭或血管内微弹簧圈栓塞治疗。(2)病史和体格检查资料完整，有发病后24h内的颅脑CT资料，用以行改良Fisher分级。(3)均行DSA明确诊断。(4)术后均行常规经颅多普勒超声 (TCD)检查双侧大脑中动脉血液流速。动脉瘤部位:大脑前动脉-前交通动脉85例，大脑中动脉72例，颈内动脉-后交通动脉45例，椎-基底动脉2例，多部位动脉瘤12例。

1.2 改良Fisher分级 随着CT技术的进步，依靠原来CT参数制定的Fisher分级已经越来越跟不上临床诊断的需要。2001年Claassen等［2］提出了改良Fisher分级:1级:仅见基底池出血;2级:仅见周边脑池或侧裂池出血;3级:广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内血肿;4级:基底池和周边脑池、侧裂池积血较厚。

1.3 SCVS的诊断 根据临床表现及TCD和 (或)脑血管造影检查，即患者出现迟发性的神经损害症状及体征，在排除再出血，脑积水，脑内血肿，电解质紊乱，毒性损害或代谢因素的前提下，TCD示大脑中动脉平均血流速度 (VMCA) ＞120cm/s［3］，或脑血管造影显示有脑血管痉挛。

1.4 治疗方法 本组动脉瘤患者手术和介入患者术后均微量泵静脉持续泵入尼莫地平注射液7～14d，起始剂量为15～30μg/kg/h，根据患者病情调整。并给予升高血压、扩容、血液稀释的“3H”疗法［4］，将中心静脉压 (CVP)控制在100～130cmH2O。输入胶体液稀释血液，将红细胞比容控制在30%～35%。腰椎穿刺置管持续引流。

1.5 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件包分析数据，两组间率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果 本组患者经治疗后共有79例出现症状性血管痉挛，主要表现为:意识障碍程度加深，脑神经受损，肢体偏瘫等。行颅脑CT检查排除再出血，脑积水，脑内血肿及电解质紊乱，毒性损害或代谢因素。TCD示VMCA＞120cm/s。发生时间为术后2～7d，平均3.6d，与文献报道一致［4］。随访后GOS评分≥4分者32例，＜4分者47例。

2.2 改良Fisher分级与SCVS的关系 本组患者均根据发病后24h内的CT表现进行改良Fisher分级，统计不同分级患者术后发生SCVS的情况。Fisher分级1～4级患者术后SCVS的发生率分别为1.3%，12.7%，48.1%，37.9%。将2、3、4级患者术后SCVS发生率两两比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。由于1级患者样本例数较小，无法进行相差显著性分析。

3 讨论

对于蛛网膜下腔出血后血管痉挛发生机制的研究及理论较多，其中一个重要因素是缩血管物质的作用［5］。蛛网膜下腔积血时，红细胞破坏产生大量氧合血红蛋白，肾上腺素，去甲肾上腺素，内皮素等缩血管物质刺激血管，使血管产生强烈而持久的痉挛。而持久的血管痉挛使血管内皮受损，释放更多的缩血管物质，形成恶性循环，进一步加重脑血管痉挛，导致患者产生严重的神经功能障碍。本研究结果显示，发生过SCVS的患者，其GOS评分与未发生过SCVS的患者相比，差异有显著性。而改良Fisher分级根据CT表现区分描述了蛛网膜下腔出血的严重程度，在临床上是一种预测患者是否会发生SCVS的简单有效的评估方法［6］。不同Fisher分级的患者，其术后SCVS的发生率有显著差异。

目前如何预防及治疗蛛网膜下腔出血后迟发的血管痉挛仍是一个难题，比较公认的手术措施为手术应尽量清除蛛网膜下腔积血，放置腰池持续引流［7］。非手术治疗措施如使用钙离子拮抗剂、改善血液动力学的“3H”治疗、避免继发性损害、降低脑代谢等［8］。

总之，SCVS可引起患者严重神经功能障碍，甚至致残、死亡，本研究表明SCVS的发生率与蛛网膜下腔出血量及GOS恢复评价有显著的相关关系。因此，术前对患者的Fisher分级应高度重视，并据此制定详细而周密的个性化治疗方案。

表1 改良Fisher分级与SCVS的关系〔n(%)〕Table1 The mechanism between the improved Fisher's scale and symptomatic vasospasm

1 毛颖，周良辅.急性蛛网膜下腔出血的规范化治疗［J］.中国临床神经科学，2007，15(3):302-305.

2 Claassen J，Bernadini Gl，Kreiter K，et al.Effencent of cisternal and ventricular blood on risk of delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrage:the fisher scale revisited ［J］.Stroke，2001，32:2012-2020.

3 许建强，田德棒，马普红.颅内肿瘤术后脑血管痉挛的TCD监测［J］.中华神经医学杂志，2004，12(3):442-444.

4 刘建民，洪波.脑血管痉挛研究进展［J］.心脑血管病防治，2006，12(6):345-346.

5 Heros RC，Morcos JJ.Cerebrovascular surgery:past，present，and future ［J］.Neurosurgery，2000，47(5):1007-1033.

6 赵鹏来，马骏，常义，等.动脉瘤性蛛网膜下腔出血及相关并发症的诊治［J］.临床神经外科杂志，2007，20(4):62.

7 Hamada J，Kai Y，Morioka M，etal.Effecenton cerebral vasopasm of coil embolization bymirocatheter intrathecal urokinase infusioon into the cistemamagna:a prospective randomized study ［J］.Stroke，2003，34(11):2549.

8 王硕.血管痉挛防治神经外科专家共识［J］.中国卒中杂志，2008，25(3):356.