血浆脑钠肽水平与急性肺栓塞预后关系的临床研究

冯静波，詹 毅，李 琳，赵培勇

急性肺栓塞 (acute pulmonary embolism，APE)是由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，其发病率仅次于冠心病及高血压，死亡率居第三位，仅次于肿瘤及心肌梗死。但长期以来由于对该病的防治缺乏足够的重视，尤其基层医院经常漏诊、误诊。探索适合基层医院评估诊治APE的方法是降低APE病死率的重要途径。右心室功能障碍是APE患者早期死亡的独立且强有力的预测因素［1］，也是判断预后及是否采取溶栓治疗的重要指标。近来研究显示，脑钠肽 (BNP)水平的升高和右心室功能障碍与APE患者30d死亡率相关［2］，为APE患者的预后和危险分层提供了有价值的信息［3］。那么，能否应用血浆BNP水平和右心室功能状态来判断血流动力学稳定的APE患者病情，决定治疗方案，评估患者的预后。本文对此进行了初步探讨。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2008年6月—2011年6月在本院住院的48例APE患者，其中男18例，女30例，平均年龄 (60.5±18)岁。根据超声心动图检查随机分为右心室功能不全组(29例)和无右心室功能不全组 (19例)。患者均经过核素肺通气灌注扫描和 (或)肺动脉多层螺旋CT或MRI检查及肺动脉造影确诊［4］。

1.2 方法 入选标准:患者均进行血浆BNP水平检测和超声心动图检查。血浆BNP检测采用酶联免疫分析法 (ELISA)，临界值为100ng/L。超声心动图右心室功能不全定义为:(1)右心室扩大 (舒张功能前后径＞30mm)或心尖四腔上舒张末右心室直径/舒张末左心室直径 (RV/LV) ＞1;(2)室间隔异常运动呈“D”形; (3)右房室瓣关闭不全 (反流峰值速度＞2.5m/s);(4)近端肺动脉扩张。有以上之一者归为右心功能不全组，没有上述指标的患者归为无右心功能不全组。排除标准:慢性心力衰竭、急性冠状动脉综合征、慢性栓塞性肺动脉高压、中重度慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能不全、恶性肿瘤及其他影响BNP水平的疾病。

1.3 观察指标 临床不良事件定义为:住院期间因心血管事件死亡;需要溶栓治疗;需要血管活性药维持血压;介入治疗;机械通气;心肺复苏。根据有无右心室功能不全，分别记录患者年龄、性别、血浆BNP水平、动脉血氧分压 (PaO2)、肺动脉压、右心室舒张末内径和左室射血分数等进行相关性分析。对患者进行随访，记录30d内临床不良事件的发生及临床转归等情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件包进行数据处理。计量资料以 ()表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用Kruskal-Wallis H非参数检验方法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 APE患者临床特征比较 两组右心室舒张末内径和BNP水平比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05);两组年龄、性别、PaO2、肺动脉压及左心室射血分数比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

2.2 不同BNP水平患者的临床转归 右心功能不全组不同BNP水平之间的临床不良事件发生率比较，差异有统计学意义 (P=0.0002);无右心室功能不全组不同BNP水平之间的临床不良事件发生率比较，差异有统计学意义 (P=0.006);两组临床不良事件比较，右心功能不全组高于无右心功能不全组，差异有统计学意义 (P＜0.05)。不考虑右心功能的情况下，血浆BNP水平越高，临床不良事件发生率越高;发生临床不良事件的患者血浆BNP水平高于未发生者 (P=0.004，见表2)。

表1 48例APE患者临床特征比较 ()Table 1 Comparison of clinical character in 48 case APE suffer

表1 48例APE患者临床特征比较 ()Table 1 Comparison of clinical character in 48 case APE suffer

组别 例数 年龄(岁) 男/女 BNP水平(ng/L)PaO2(mmHg)肺动脉压(mmHg)右心室舒张末内径(mm)左心室射血分数(%)右心功能不全组 29 63.6±13.1 11/18442.5±289.660.6±13.2 78±9 42.3±9.4 60±6无右心功能不全组 19 55.8±12.4 7/12 42.2±24.4 73.8±13.4 71±7 25.7±2.1 56±5

表2 APE患者BNP水平与临床转归的关系 ()Table 2 Effect of BNP and clinical outcome in the APE suffer

表2 APE患者BNP水平与临床转归的关系 ()Table 2 Effect of BNP and clinical outcome in the APE suffer

BNP水平(ng/L)有右心功能不全 (n=29)好转 临床不良事件无右心功能不全 (n=19)好转 临床不良事件＜100 0 1 11 2100～300 2 3 3 1＞300 5 16 1 3

3 讨论

临床上急性肺栓塞的发生率高，但容易漏诊，未经治疗的肺栓塞的病死率为30%。因此，准确识别高危患者显得尤为重要，通过对APE患者进行危险分层，有利于APE患者的治疗及预后。APE通过急剧增加右心室后负荷，加上低氧血症，导致心肌损害以及心功能改变，从而引起血浆BNP水平升高。本研究表明，APE患者的BNP水平升高与右心室功能障碍和30d心血管事件发生率有关，为APE患者的预后和危险分层提供了有价值的信息。

近来多项研究报道，APE患者的BNP水平能反应右心室内径扩大严重程度和血流动力学状况，可作为右心室内径扩大的标志物，提供超声心动图检查外的预后信息［5-6］。研究还表明，尽管BNP水平升高后提示预后较差，但其阳性预测值较低，仅为12%～26%。而低水平的BNP却有很高的阴性预测价值，为94%～100%，提示患者短期死亡率较低，发生复杂临床结果的可能性较小［7-8］。

目前，右心室内径扩大的超声诊断标准在发布的研究中各不相同，包括右心室扩张、运动功能减退、RV/LV比值增加，右房室瓣反流速度增快［9-10］。这使超声心动图检查对于诊断右心功能不全缺乏一个共同的标准。同时，超声心动图的诊断也受个人因素的影响。而血浆BNP水平诊断标准统一，具有可重复性，可以用于急性肺栓塞的病情评价和预后分层。

目前APE的主要治疗方法为抗凝、溶栓、导管去栓，理论上患者经有效治疗后，可通过降低肺动脉压力、右心室壁张力部分或完全恢复正常，使BNP水平有所下降或恢复正常。但由于本研究观察时间短、患者依从性差，未能得以证实。

综上所述，BNP水平虽不能单独作为APE的确诊标准之一，但对于已诊断明确者，可用于评估病情严重性、预后评估及协助制定临床治疗方案。同时因其价格低廉、检测简便，值得在基层临床上推广。

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