肺动脉血栓栓塞的临床诊断和疗效观察

赵志勇

肺动脉血栓栓塞 (pulmonary thromboembolism，PTE)主要是由于各种原因出现静脉血栓栓子，栓子堵塞肺动脉主干或分支，产生肺循环功能障碍的临床和病理综合征。其临床发病率较高，是一种常见的致命性心血管疾病，很容易发生误诊和漏诊［1］。据资料显示在美国，PTE的发病率仅次于冠心病和高血压，死亡率仅次于肿瘤和心肌梗死，每年发病患者可达60万之多，发病率高达0.05%［2］，在我国，尚未有明确的统计资料，但发病率也有上升趋势。PTE是一种致命性疾病，若不进行及时救治，病死率可达30%［3］。由于栓子存在的大小、数目、部位不同，其导致肺循环障碍的严重程度也不同。因此，及时正确地做出诊断，采取合理的救治措施是降低PTE患者病死率的关键。对我院2005年4月—2010年11月收治的16例PTE患者采取合理的诊治措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 16例PTE患者中男10例，女6例，年龄36～75岁，平均58.5岁，体质量56～78kg，病程8d～18个月;主要临床症状为咳嗽、咯血、胸闷、胸痛、呼吸困难等症状;按照纽约心脏病协会 (NYHA)心功能进行分级:Ⅳ级10例，Ⅲ级5例，Ⅱ级1例。下肢静脉血栓形成有5例，同期植入下腔静脉过滤器3例。左右PTE 13例，其中2例合并右心房栓塞，3例为肺动脉主干栓塞。16例患者均行胸部肺动脉CT血管造影 (CTPA)检查，病变位于亚段水平以上，支气管动脉造影有1例，显示远端肺血管床通畅;超声心动检查均提示右心室扩大、肥厚，室间隔矛盾运动，肺动脉压力重度增高，右房室瓣中度以上反流增快。

1.2 方法 利用DH-1831血气分析仪、GE全身CT、血凝分析仪等进行检查。采用尿激酶 (UK)150万～200万U静脉滴注2h。

1.3 疗效判断 (1)显效:呼吸困难、胸闷等临床症状明显缓解，血气分析低氧血症及低二氧化碳血症明显改善，核素肺灌注缺损肺段减少＞60%; (2)有效:呼吸困难、胸闷等症状有所好转，血气分析低氧、低二氧化碳现象有所改善，核素肺灌注缺损肺段减少＞30%;(3)无效:呼吸困难、胸闷等症状无改善或加重倾向，血气低氧、低二氧化碳现象仍然存在，核素肺灌注缺损肺段减少＜30%或无改变。

1.4 统计学方法 采用SSPS 18.0软件包进行统计学分析，计量资料以 ()表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较 经过治疗，其中显效9例，有效6例，无效1例，总有效率为93.75%，无效率为6.25%。

2.2 治疗前后临床观察指标的变化 治疗后患者的肺泡动脉氧分压差〔P(A-a)O2〕、动脉血氧饱和度 (SaO2)及动脉血氧分压 (PaO2)较治疗前都有改善，差异均有统计学意义(P＜0.05);治疗后患者的动脉血二氧化碳分压 (PaCO2)及血压与治疗前比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

2.3 不良反应 3例患者出现镜下血尿，未有其他致命性出血现象。

表1 治疗前后相关指标比较 (，n=16)Table 1 Comparison of the treatment before and after treatment

表1 治疗前后相关指标比较 (，n=16)Table 1 Comparison of the treatment before and after treatment

注:P(A-a)O2=肺泡动脉氧分压差，SaO2=动脉血氧饱和度，PaO2=动脉血氧分压，PaCO2=动脉血二氧化碳分压

组别 P(A-a)O2(mmHg)SaO2(%)PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)舒张压(mmHg)收缩压(mmHg)治疗前 37.1±17.5 92.3±3.7 79.4±10.2 32.4±6.5 76.5±＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.0511.6117.2±14.3治疗后 7.2±27.6 98.2±3.7 98.3±6.6 35.2±3.8 69.2±10.7102.5±31.2 P 值

3 讨论

PTE主要是静脉血栓堵塞肺动脉，产生肺循环功能障碍的临床和病理综合征。其临床发病率较高，是一种常见的致命性心血管疾病，很容易发生误诊、漏诊，据报道，其院外误诊率高达70%［4］，因此，对患者实施明确的诊断，及时采取救治措施是降低患者病死率，提高患者生命质量的关键。PTE典型的血气改变为:出现低氧血症、低碳酸血症以及P(A-a)O2增大，但对PTE的诊断尚不完善。本研究采用超声心动检查，可直接观察到血栓，检测还可间接显示右心室扩大，右心室壁运动减弱、室间隔运动异常、右室舒张末直径/左室舒张末直径 (RV/LV)比值增大 (＞0.5)，肺动脉扩张，肺动脉压力增高，右房室瓣中度以上反流流速增快 (3.0～3.5m/s)。肺动脉造影为目前技术条件下公认的诊断PTE的金标准，灵敏度和特异度很高［5］。可以清晰地显示肺动脉的整个状况，对动脉内充盈缺损状况、充盈排空延迟或肺内有无血流灌注的截断征象可以比较直观的显示。但由于费用比较昂贵，一般用于需要外科治疗的患者。CTPA能够准确发现亚段以上肺动脉内的血栓，是目前最常用的PTE确诊手段。

本文通过对16例PTE患者采用UK 150万～200万U静脉滴注2h治疗，其中显效9例，有效6例，无效1例，总有效率为93.75%，无效率为6.25%。UK治疗后临床观察指标的变化，患者的P(A-a)O2、SaO2、PaO2与治疗前相比都有显著改善。患者的生活质量明显得到改善和提高，只有3例患者出现镜下血尿，未有其他致命性出血现象。可见，UK在治疗PTE中疗效确切，安全有效。治疗前对患者进行明确诊断，严格掌握溶栓适应证及时采取救治措施是降低病死率的关键。

1 TomelleriG，Bovi P，CarlettiM，et al.Paradoxical brain embolism in a youngman with isolated pulmonary arteriovenous fistula［J］.Neurol Sci，2008(3)，29:169-171.

2 Rigatelli G，Cardaioli P，Chinaglia M.Asymptomatic significant patent foramen ovale:giving patent foramen ovalemanagementback to the cardiologist［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2008，71(4):573-577.

3 卢敏，刘宏旭，胡永校.急性肺动脉栓塞的诊断与治疗 ［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2007，14(6):465-467.

4 张超纪，任华，苗齐，等.肺动脉血栓栓塞症的诊断及外科治疗［J］.新乡医学院学报，2007，24(1):3-5.

5 李福平，王学锋，肖颖彬，等.急性肺动脉血栓栓塞症的诊断及外科治疗［J］.局解手术学杂志，2011，20(5):480-482.