早期拔除尿管以降低尿路感染率指征研究

贾灵芝，商 丽，商全梅，韩海霞

泌尿道感染是ICU最常见的院内感染［1］。国外ICU内医院获得性尿路感染高达9.6～11.3例/1000患者日［2-3］，其中95%的尿路感染者留置有导尿管［4］。俞学红等［5］认为，尿管留置3d发生尿路感染的几率为31%，5d以上感染的几率为74%，长期留置尿管感染的几率几乎为100%。重症监护室昏迷患者，病情重、病史长，由于没有意识，需要长期留置尿管，泌尿系感染的发生率最高，增加病死率、医疗费用及住院时间［6］。所以，如何有效预防尿路感染已引起众多学者和临床工作者的关注，本研究针对格拉斯戈昏迷评分 (GCS)4～8分男性患者，探讨如何让早期拔除尿管以缩短留置尿管时间、降低院内感染率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年4—9月因脑部病变入住我院重症监护科 (综合性)，同时需持续导尿的110例男性昏迷患者为研究对象，按收治入院时间随机分为两组，实验组54例，平均年龄为 (43.63±17.60)岁，对照组56例，平均年龄为(46.56±16.35)岁，其中蛛网膜下腔出血42例，弥漫性轴索损伤25例，重度脑挫伤22例，急性硬膜外血肿15例，急性硬膜下血肿6例。入选标准:生命体征稳定 (血流动力学、呼吸功能稳定，包括药物、呼吸机等治疗措施控制下)。排除标准:危重、休克患者生命体征不稳定，需记录每小时尿量、测量尿比重，以观察出入量;膀胱颈部或尿道有梗阻性病变引起的机械性梗阻尿潴留，如前列腺肥大或肿瘤压迫尿道，造成排尿受阻;某些泌尿系统疾病术后留置导尿管，便于引流和冲洗;截瘫、脑干损伤。

1.2 方法

1.2.1 两组患者入院后即训练膀胱反射功能 采用间歇性夹管方式，实验组给予定时夹闭导尿管，每3～4h开放1次 (应用脱水剂除外)，夹闭尿管2d后，拔出留置尿管;对照组患者当GCS评分＞8分时采用按需放尿法训练膀胱功能，注意观察患者夹闭尿管后膀胱充盈期的反应，当夹闭尿管后出现烦躁、手抓尿管、摸腹部等明确的排尿表现后开放尿管。患者出现明确的排尿表现1d后，于第2天上午膀胱充盈期给予拔除尿管。两组患者均在拔出尿管前进行水利尿，充盈膀胱，利用充盈期拔管。拔出尿管在上午输液后进行，输液速度150～200ml/h(无心肺功能不良，有降颅压脱水药物指征者，在应用降颅压脱水药物前)，以达到水利尿的目的，加速患者产生尿意，起到冲洗自净的作用，预防尿潴留。

1.2.2 观察患者有无尿潴留 拔管后2～3h内未解小便者，叩击膀胱区明确有无尿液。如膀胱充盈拳头大，尿量约500～600ml，及时给予处理 (热敷、按摩等)，注意观察每次排尿的尿量及残余尿量，必要时B超监测残余尿，可早期发现尿潴留导致的充盈性尿失禁，及时给予处理。比较两组患者留置导尿的时间、尿潴留的发生率及尿路感染率。

1.3 统计学方法 应用SPSS 11.5软件进行统计学处理，计量资料以 ()表示，两独立样本之间比较采用F检验及t检验;率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组GCS评分比较 实验组GCS评分为 (5.18±1.16)分，对照组GCS评分为 (5.22±1.31)分，两组差异无统计学意义 (P＞0.05)。

2.2 两组观察指标比较 实验组患者均在住院期间拔除留置尿管，对照组有4例患者带管出院，其中有2例留置时间＞2个月;两组留置时间和尿路感染发生率比较，差异均有统计学意义 (P＜0.01，见表1)。

表1 两组观察指标比较Table 1 Comparison of observation indexes between two groups

3 讨论

3.1 昏迷患者留置导尿的普遍性、必要性及不可避免的并发症 导尿和留置导尿管是ICU最普遍且经常应用的一项基本操作，主要适应证包括:为尿潴留患者引流尿液，以减轻患者痛苦;抢救危重、休克患者时正确记录每小时尿量、测量尿比重，密切观察患者病情变化;为尿失禁或会阴部有伤口的患者引流尿液，保持会阴部的清洁干燥;为尿失禁患者行膀胱功能训练［7］。重症监护室长期昏迷患者留置尿管时间较长，留置导尿的时间与尿路感染的发生率呈正比，留置导尿时间越长，则尿路感染发生率越高，尽早拔除尿管是防止泌尿系感染的关键。本研究采用定时放尿法训练膀胱功能，早期拔除尿管，明显减少了留置导尿的时间，实验组尿路感染的发生率明显低于对照组，差异有显著性，是可以推荐的减少尿路感染的有效方法［8］。

3.2 昏迷患者早期拔出留置尿管的可行性 人体排尿反射是一种脊髓反射，通过膀胱的充盈 (400～500m l)，引起排尿反射弧:膀胱壁压力感受器、盆神经、脊髓、脑干 (脑桥)和大脑皮质、尿道内外括约肌的一系列反射，脑的高级排尿中枢可抑制或加强其反射，排尿反射是一种比较低级的神经活动，由大脑皮质以下的神经中枢 (如脑干、脊髓)参与即可完成。危重患者昏迷后，脊髓初级排尿中枢活动障碍或抑制，不能形成排尿反射，引起动力性梗阻性尿潴留或脊髓初级排尿中枢与大脑皮质之间联系受损，排尿反射活动失去大脑皮质的控制，会出现尿失禁。GCS评分＜4分、脊髓损伤、前列腺增生时排尿反射消失或阻断，会出现尿潴留。故本研究选取GCS评分4～8分的男性昏迷患者，研究对象均有插尿管的适应证，并遵循选入和排除标准，结论为通过两种不同方法及标准拔除尿管后尿潴留的发生率无明显差异，说明无须等到脑功能恢复至GCS评分8分以上再拔除尿管，早期拔除并不会增加尿潴留的发生率。

3.3 训练膀胱反射功能 在拔除留置尿管前训练膀胱反射功能，采用间歇性夹管方式。夹闭导管，每3～4h开放1次 (应用脱水剂除外)，使膀胱定时充盈和排空，促进膀胱功能的恢复，有利于恢复和建立排尿反射。排尿反射的中枢位于骶丛，可以通过早期短时间的训练恢复。从生理角度讲，膀胱平滑肌属于内脏平滑肌，无自律性，但对牵拉刺激有反应，导尿在持续开放状态下，由于膀胱始终处于无张力状态，失去了生理情况下膀胱括约肌的规律性收缩和舒张，长期如此易导致膀胱挛缩，在拔除尿管之后常会出现尿潴留、尿失禁等并发症，需要再次放置导尿管。夹闭导尿管，定时放尿，可以使膀胱括约肌定时收缩，维持平滑肌的张力。留置导尿患者处于昏迷状态，GCS评分4～8分属于重度昏迷，有尿意时无法正确描述自己的感觉，也不会出现烦躁不安以及肢体活动，所以对患者采取定时排尿;当评分＞8分时属于中度昏迷，有尿意时虽无法正确描述自己的感觉，但会出现烦躁不安以及肢体活动，所以患者采取按需排尿。本研究利用这种不同程度昏迷患者的不同表现，给予不同方法训练膀胱功能，利用充盈期拔出尿管，同时借助拔管时轻微刺激已建立起来的排尿反射，在拔管的同时用尿壶接尿，首次排尿成功是减少拔管后排尿异常发生率的关键［9］。本研究显示，实验组的拔尿管成功率与对照组比较，无明显差异，对于重度昏迷患者采用定时排尿训练后同样可以成功拔除尿管，尿潴留发生率无增加。

在国际医疗质量指标体系 (international quality indicators project，IQIP)中提到，重症监护室中与使用导尿管或导尿系统相关的泌尿系统感染率是一类直接反映医疗结果和患者安全的指标，重症监护室中使用导尿管或导尿系统相关的泌尿系统感染率是一类与医疗结果高度相关的指标［10］。缩短留置尿管时间可以预防和降低医院内尿路感染率，既注重了患者利益、减少了负性事件，又有利于提高医疗质量、医疗安全，是一种可以推广的切实有效的方法。

1 Klevens RM，Edwards JR，Richards CL.Estimating health care-associated infections and deaths in US hospitals，2002 ［J］.Public Health Rep，2007，122(2):160-166.

2 Laupland KB，Bagshaw SM，Gregson DB，et al.Intensive care unitacquired urinary tract infections in a regional critical care system ［J］.Crit Care，2005，9(2):R60-R65.

3 Laupland KB，Zygun DA，Davies HD，et al.Incidence and risk factors for acquiring nosocomial urinary tract infection in the critically ill［J］.JCrit Care，2002，17(1):50-57.

4 RichardsMJ，Edwards JR，Culver DH，etal.Nosocomial infections in medical intensive care units in the United States.National Nosocomial Infections Surveillance System ［J］.Crit Care Med，1999，27(5):887-892.

5 俞学红，任旭东，杜燕.导尿与尿路感染的分析［J］.护士进修杂志，1996，11(6):12.

6 吴娟，单君.留置尿管伴随性尿路感染的预防现状［J］.中华护理杂志，2010，45(10):958-960.

7 李小寒，尚少梅.基础护理学［M］.4版.北京:人民卫生出版社，2008:224.

8 李胜男，李莹，李彤军.重症监护室院内感染调查分析及护理对策 ［J］.实用心脑肺血管病杂志，2012，20(2):318.

9 何新霞，宋晓，李亚丽.拔除长期留置尿管的时机［J］.中原医刊，2005，32(18):68.

10 马谢民.国际医疗质量指标体系及其特点［J］.中国医院管理，2007，27(11):22-24.