膜部瘤型室间隔缺损介入封堵分析

姚 艺，张刚成，沈群山，江 丹

近20年来，室间隔缺损 (ventricular septal defects，VSD)介入封堵技术日臻成熟，其损伤小、恢复快、无胸部瘢痕等优点明显，要求行该治疗的患者日益增多。膜部瘤型室间隔缺损(perimembranous ventricular septal defect with pseudoaneurys，PPVS)常发生封堵不完全的情况，其原因主要是由于PPVS形态复杂，难以完全覆盖缺口，现将我科的治疗情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年7月—2011年5月共43例PPVS患者接受了介入封堵，其中男16例，女27例，年龄3～48岁，体质量15～76kg。术前均经体检、胸超声心动图 (transthoracic echocardiography，TTE)、心电图、胸部X线片确诊，5例患者TTE提示膜部瘤形成，回顾TTE诊断膜部瘤40例，彩超的检出率为93.0%，左室造影全部证实为PPVS。术前TTE测量缺损直径为 (4.65±1.15)mm，合并轻度右房室瓣反流5例，主动脉瓣轻度反流1例。胸片示左、右心室增大31例，心影正常12例，心电图示不完全性右束支传导阻滞2例，心功能均正常。

1.2 方法 对患者复查TTE，对比左室造影 (左前斜50°加头位20°投照)测量值，分别观察VSD的位置、膜部瘤的形态、破口数目、大小及距主动脉瓣环距离 (D-AV)、右房室瓣环的距离 (见表1)。介入手术按常规进行封堵［1］，术后即时左室及升主动脉造影并复查超声，观察有无心室水平分流、主动脉瓣关闭不全、右房室瓣反流等。术后常规抗血小板聚集、减轻心肌水肿、营养心肌及抗感染等处理。术后2d复查超声、心电图等，术后5～7d出院，追察1、3、6个月复查结果。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0软件包，计量资料以 ()表示，采用配对t检验，以P＜0.05为有统计学意义。

表1 两种方法检查资料Table 1 Information of the two examination methods

2 结果

两种方法比较:D-AV差异有统计学意义 (P＜0.05)，直线相关性检验r=0.65(P＜0.05)。左室面破口直径差异无统计学意义 (P＞0.05)。D-AV只能用TTE来进行监测，为(3.0±2.5)mm。据造影形态，PPVS构成比:漏斗型19例，占44.2%，囊袋型11例，占 25.6%，菜花型 10例，占23.3%，弯管型3例，占6.9%。43例PPVS患者，均成功行介入封堵术，其中34例采用封堵左室面破口法，5例采用封堵右室面破口法，4例采用封堵瘤体法。选用边2同心伞25例，A4B2伞17例，偏心伞1例。所用封堵器腰部直径为4～12mm。术后即刻造影发现少量残余分流11例，术后2d复查超声残存分流2例，1例3个月消失，另1例6个月随访时仍存在，为多破口之一处未封盖住。1例术后3个月出现迟发完全性房室传导阻滞，但无晕厥等症状，为放置偏心伞患者选伞过大所致。无血栓栓塞以及细菌性心内膜炎等并发症。

3 讨论

PPVS之膜部瘤主要来源于右房室瓣或膜部室间隔的纤维组织对VSD的粘连、包裹［2-3］。胡海波等［4］将PPVS按左室造影形态归纳为漏斗型、菜花型、囊袋型、弯管型4种，有时并不能截然划分开。

膜部瘤位置、大小、形态、破口及与周围邻近结构关系多样，在封堵设计上有不同地考虑。选伞应考虑完全覆盖瘤体，且不影响主动脉瓣、右房室瓣功能，应首先考虑封堵左室面。漏斗型及弯管型右室面破口一般较小，采用封堵左室面方法容易达到完全封堵，封堵器选择应偏小 (与VSD直径相等或大1mm即可)［4］。菜花型和囊袋型PPVS的封堵，其难度有相似之处，应尽量封堵左室面破口，这样右室面多发破口的血流就能被堵闭，如果左室基底部直径大，距离主动脉瓣距离又近，封堵左室面会导致主动脉瓣压迫时，可以考虑封堵右室面。封堵伞的腰部应卡在居中的破口或最大的破口，使伞面覆盖所有的破口，但封堵右室面法远期有瘤体扩大可能［5］，必要时可考虑封堵囊袋法，但必须推拉试验固定良好，选择的封堵器直径一般较缺口径大 3 ～ 4mm［1，4，6］。其他影响因素:D-AV ＞2mm者，可选用对称型伞，D-AV＜2mm者，宜选用偏心型伞;多破口者，可选用对称型伞;大入口小出口或多出口，尤其左右室面直径差值大于5mm，且D-AV＞4mm者，优先考虑小腰大边型封堵器［6-7］。对于左室面大的PPVS、瘤体大者，多采用A4B2型封堵伞，甚至动脉导管未闭封堵器［8-9］，以封盖住左室面，同时减少右房室瓣反流发生［10］。对于多破口且出口相邻距离＞5mm，瘤壁薄、活动度大、膜部瘤出口大、D-AV＜2mm、距离右房室瓣隔瓣近、术后明显房室瓣反流者，家属要求完全封堵者，宜放弃介入选择外科修补［11］。

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10 高磊，张密林，崔史杰.室间隔缺损介入治疗中封堵器的选择［J］.实用儿科临床杂志，2007，22(1):67-69.

11 Ho SY，Path FRC，Karen P，et al.Morphology of perimembranous ventricular septal defects:implications for transcatheter device closure［J］.J Interven Cardiol，2004，17(2):99-107.